Rakovina pažeráka je zhubný nádor pochádzajúci z epiteliálnych buniek pažeráka. Choroba pochádza z vnútornej vrstvy, to znamená zo sliznice, a potom sa šíri smerom von a prekonáva vrstvy submukózy a svalov..
Existujú dva hlavné typy tejto choroby:
Toto je jedno z najagresívnejších malígnych ochorení. Rakovina pažeráka je 8. najsmrteľnejšou rakovinou na svete. Podľa Medzinárodnej agentúry pre výskum rakoviny je v roku 2018 incidencia 7,49 prípadov na 100 000 ľudí ročne a úmrtnosť je 6,62. Výpočty Rosstatu ruského ministerstva zdravotníctva hovoria, že incidencia je 5,6 prípadov na 100 000 ľudí. Medzi mužmi - 9,43 na 100 000, medzi ženami - 2,29 na 100 000.
Najčastejšie sa choroba diagnostikuje v takzvanom „ázijskom páse“, to znamená od severnej časti Iránu, cez strednú Áziu a do stredných oblastí Japonska a Číny, ktoré tiež obsadzujú Sibír. Je to do značnej miery spôsobené zvláštnosťami stravovania ľudí žijúcich v týchto oblastiach..
Najčastejšie (až 80% prípadov) sa novotvar nachádza v dolnej a strednej hrudnej oblasti pažeráka. S frekvenciou 10-15% prípadov je diagnostikovaná rakovina krčka pažeráka.
Hlavné rizikové faktory pre vznik a vývoj takejto choroby:
Asi 1/3 pacientov má diagnostikovaný HPV (ľudský papilomavírus).
Riziko vzniku tohto typu rakoviny je možné znížiť konzumáciou rozmanitej stravy, nepitím silného alkoholu a za prítomnosti Barrettovho syndrómu sledovaním zmien sliznice..
Na túto chorobu neexistuje skríning. So zvýšeným rizikom rakoviny pažeráka sa však odporúča podstúpiť endoskopické vyšetrenie, v prípade potreby vykonať biopsiu podozrivej oblasti..
Rakovina pažeráka sa zvyčajne zistí neskoro, keď je liečba už komplikovaná, alebo náhodne.
Medzi najčastejšie príznaky patrí:
Existuje aj viac zriedkavých príznakov:
Dôležité! Prítomnosť týchto príznakov neznamená rakovinu. Určite však musíte konzultovať s lekárom a podstúpiť vyšetrenie..
Podľa oblasti pôvodu:
Podľa povahy rastu nádoru:
Podľa stupňa diferenciácie novotvaru:
Navrhujeme, aby ste sa oboznámili s tabuľkou stupňov choroby:
Diagnóza sa vykonáva inštrumentálnymi a laboratórnymi metódami.
Röntgenová diagnostika rakoviny pažeráka
Endoskopický obraz adenokarcinómu
Endoskopický obraz karcinómu dlaždicových buniek
Hlavnou metódou liečby je chirurgický zákrok, ale komplexný prístup môže zlepšiť výsledky. Preto sa kombinujú rôzne techniky.
Počas operácie sa pažerák úplne alebo čiastočne odstráni, všetko závisí od prevalencie a lokalizácie patologického procesu..
Keď je nádor v krčnej oblasti, je odstránená väčšina pažeráka. Potom sa zdvihne žalúdok a prišije sa k zvyšku pažeráka. Navyše namiesto odstránenej časti možno pomocou plastickej chirurgie použiť časť hrubého alebo tenkého čreva. Ak je možné vykonať resekciu cervikálneho pažeráka, je možné vykonať plastickú operáciu čreva s mikrovaskulárnou anastomózou ciev na krku..
Keď je nádor lokalizovaný v cervikálnom pažeráku s veľkým rozšírením, je potrebné vykonať operáciu v množstve: odstránenie faryngolaryngoektómie so súčasnou plastickou operáciou pažeráka pomocou žalúdočného štepu s jeho prišitím ku koreňu jazyka.
Chirurgický zákrok na odstránenie časti pažeráka s následnou výmenou štepu je možné vykonať otvorenou metódou alebo torakoskopiou a laparoskopiou..
Pri akomkoľvek type intervencie sa odstránia regionálne lymfatické uzliny, ktoré sa potom vyšetria v laboratóriu pomocou histologickej metódy. Ak sa v nich nachádzajú rakovinové bunky, potom po operácii je pacientovi predpísaná radiačná liečba alebo chemoterapia v kombinácii s RT..
Existujú aj paliatívne operácie. Vykonávajú sa tak, aby pacient mohol jesť, ak pre nádor nemôže prehltnúť. Tento typ intervencie sa nazýva gastrostómia, to znamená špeciálna hadička na podávanie cez prednú brušnú stenu do žalúdka..
Ionizujúce žiarenie sa používa na zničenie buniek novotvaru. Takáto terapia sa môže uskutočniť:
Typy radiačnej liečby:
Rozdelenie dávky dosiahnuté externou konformnou radiačnou terapiou a intraluminálnou brachyterapiou
Táto technika predstavuje zavedenie liekov, ktoré inhibujú životne dôležitú aktivitu nádorových buniek alebo ich ničia, do tela. Lieky sa užívajú ústami alebo sa vstrekujú do žily, potom sa dostanú do krvi a dostanú sa takmer do všetkých oblastí tela..
Chemoterapia sa podáva v cykloch. Je to spôsobené tým, že pôsobenie lieku je zamerané na tie bunky, ktoré sa neustále delia. Úvod sa opakuje po určitom počte dní, ktorý je spojený s bunkovým cyklom. Chemoterapeutické cykly trvajú zvyčajne 2 - 4 týždne a pacientom sa zvyčajne zobrazuje niekoľko cyklov..
Rovnako ako pri ožarovaní je chemoterapia indikovaná v adjuvantných a neooponálnych režimoch. Používa sa tiež na zmiernenie príznakov u pacientov, ktorých rakovina je pokročilá a nepodlieha chirurgickému zákroku..
Je zameraný na blokovanie rastu novotvaru pôsobením na určité ciele, to znamená na tie molekuly, ktoré určujú rozdelenie a rast nádoru. Ak sa také proteínové molekuly nachádzajú v biomateriáli odobratom biopsiou, môže byť účinná cielená terapia..
Pri vedení paliatívnej terapie sa používajú nasledujúce techniky:
Stentovanie rakoviny pažeráka
Nádor v tomto štádiu nie je skutočnou rakovinou. Obsahuje abnormálne bunky. Tento stav sa nazýva „dysplázia“, je to typ prekancerózneho ochorenia. Abnormálne bunky vyzerajú ako rakovinové, ale nachádzajú sa iba vo vnútornej výstelke pažeráka (epitelu), neprerastajú do hlbokých vrstiev pažeráka..
Endoskopické ošetrenie sa bežne používa:
Novotvar ovplyvňuje sval alebo vlastnú vrstvu sliznice, ale neovplyvňuje iné orgány a lymfatické uzliny.
Ak je rakovina lokalizovaná na krku, môže sa ako primárna liečba namiesto chirurgického zákroku odporučiť ožarovanie a chemoterapia..
V druhom štádiu sa nádor rozšíri do hlavnej svalovej vrstvy pažeráka alebo do jeho vonkajšej škrupiny. Novotvar tiež ovplyvňuje 1 alebo 2 blízke lymfatické uzliny.
V tretej fáze novotvar rastie na vonkajšiu škrupinu pažeráka, môže sa rozšíriť do susedných orgánov a sú ovplyvnené regionálne lymfatické uzliny. Odporúča sa kombinovaná liečba, ktorá zahŕňa chirurgickú a predoperačnú chemoterapiu alebo chemoterapiu v kombinácii s ožarovaním. Ak je pacientovi zo zdravotných dôvodov riziko, že operáciu neprežije, potom sa hlavnou metódou liečby stáva chemoterapia v kombinácii s ožarovaním..
Rakovina ovplyvňuje vzdialené lymfatické uzliny, vo vzdialených orgánoch (pľúcach, pečeni) sú metastázy. V tomto štádiu je hlavným cieľom liečby kontrola šírenia a veľkosti novotvaru čo najdlhšie. Pacienti dostávajú symptomatickú liečbu na zmiernenie bolesti, obnovenie schopnosti jesť atď. Používa sa radiačná terapia a chemoterapia.
Aby ste zabránili takejto chorobe, musíte vylúčiť alkohol a fajčenie, kontrolovať telesnú hmotnosť. Ak má osoba zvýšené riziko vzniku tohto typu rakoviny (jedná sa o patológie ako Barrettov pažerák, achalázia srdca, striktúry pažeráka, chronická ezofagitída), potom by mal byť pravidelne vyšetrovaný s povinným používaním endoskopie.
Dôležité! Ak je rakovina pažeráka diagnostikovaná včas, dá sa vyliečiť s pravdepodobnosťou 85% až 100%.
Po dokončení liečby rakoviny musíte pravidelne absolvovať následné vyšetrenia:
Publikácia autora:
Bekyasheva Zoya Salavatovna
Obyvateľ chirurgického oddelenia nádorov hlavy a krku
Národné onkologické výskumné centrum pre medicínu pomenované po N.N. Petrova
Vedecké vydanie:
Radžabova Zamira Achmedovna
Vedúci oddelenia nádorov hlavy a krku, onkológ, výskumný pracovník, docent, kandidát na vedu
Národné onkologické výskumné centrum. N.N. Petrova
Metóda liečby rakoviny pažeráka sa vyberá v závislosti od štádia ochorenia, veľkosti a umiestnenia nádoru, ako aj od želania pacienta (mnohí uprednostňujú radikálnejšie spôsoby terapie).
Prevádzkovaní pacienti nie viac ako 30 - 35%.
Spravidla medzisúčet ezofagoektómia a umelá tvorba pažeráka.
Takíto pacienti sú zvyčajne menej ako 1/3 všetkých diagnostikovaných prípadov rakoviny pažeráka. Operačná úmrtnosť 10%.
Resekcia pažeráka (ezofagoektómia) je hlavnou liečbou rakoviny pažeráka. V súčasnosti sa používa iba ako radikálna liečebná metóda a nepoužíva sa ako paliatívna metóda, pretože na liečbu dysfágie existuje veľa ďalších metód..
Esofagoektómiu je možné vykonať uzavretým spôsobom pomocou prístupu cez otvor pažeráka s brušným alebo hrudným rezom (transhiatálna ezofagoektómia - TCE)) alebo cez brušný alebo pravý hrudný prístup (transtorakálna ezofagotómia - TTE))..
Hlavnou výhodou TCE je absencia rezov do hrudníka, ktoré zvyčajne predlžujú dobu zotavenia a zhoršujú stav pacientov so oslabenou respiračnou funkciou.
Po odstránení pažeráka je kontinuita gastrointestinálneho traktu zabezpečená tkanivami žalúdka.
Niektorí autori sa domnievajú, že hodnota TCE ako onkologickej operácie je dosť nízka, pretože časť operácie sa vykonáva bez priameho pozorovania a súčasne sa odstráni menej lymfatických uzlín ako pri TTE. Viaceré retrospektívne a dve prospektívne štúdie však nepreukázali žiadny rozdiel v prežívaní pacientov v závislosti od typu vykonaného chirurgického zákroku. Prežitie je silne ovplyvnené štádiom a časom operácie.
Poloha pacienta: ležiaci na operačnom stole. Zavádza sa arteriálny katéter, centrálny venózny katéter, Follyov katéter a endotracheálna trubica s dvojitým lúmenom. Antibiotiká sa podávajú predoperačne. Je urobený horný stredový rez. Po vyšetrení brušných dutín na prítomnosť metastáz (ak sa zistia metastázy, v operácii sa ďalej nepokračuje) sa mobilizuje žalúdok. Pravá žalúdočná a pravá gastroepiploická tepna sú zachované, zatiaľ čo krátke žalúdočné tepny a ľavá žalúdočná tepna sú zachované. Potom sa mobilizuje gastroezofageálny spoj a otvor pažeráka sa zväčší. Vykoná sa pyloromyotómia, umiestni sa jejunostómia na zabezpečenie výživy pacienta v pooperačnom období. Po zašití brušného prístupu sa pacient presunie do ležiacej polohy na ľavej strane a v 5. medzirebrovom priestore sa urobí posterolaterálny rez. Azygosová žila je vystavená, aby sa zabezpečila úplná mobilizácia pažeráka. Žalúdok je vedený do hrudnej dutiny a vyrezaný 5 cm pod gastroezofageálnym spojom. Medzi pažerákom a žalúdkom sa vytvára anastomóza. Potom je rez hrudníka zošitý.
Technika transhiatálnej esafagotómie (TCE).
Predoperačná príprava je podobná príprave na TTE, až na to, že namiesto dvojlumenu je nainštalovaná jednovidová endotracheálna trubica. Krk je pripravený ako operačné pole. Brušná časť operácie je rovnaká ako pri TTE. Potom sa na ľavej strane krku urobí 6 cm rez. Vnútorná krčná žila a krčná tepna sú laterálne stiahnuté, pažerák je oddelený zozadu od priedušnice. Aby sa zabránilo poškodeniu ľavého rekurentného laryngeálneho nervu, nepoužívajú sa na tracheálnu retrakciu mechanické navíjače. Potom po resekcii proximálneho žalúdka a hrudného pažeráka prechádza zvyšok žalúdka zadným mediastínom na úroveň zachovaného pažeráka. Pri odstránení drenážnej trubice k povrchu krku sa vytvorí anastomóza. Štrbiny sú zatvorené.
Výhody minimálne invazívnych techník.
Použitie laparoskopických a torakoskopických techník prinieslo revolúciu v liečbe benígnych ochorení pažeráka, ako je achalázia a gastroezofageálny reflux. V porovnaní s otvoreným chirurgickým zákrokom je pobyt v nemocnici kratší a doba pooperačného zotavenia je dlhšia. V blízkej budúcnosti budú tieto techniky hrať dôležitú úlohu v liečbe rakoviny pažeráka, čo zníži počet komplikácií z dýchacieho a kardiovaskulárneho systému..
Komplikácie sa vyskytujú asi u 40% pacientov.
Pacienti sú vyšetrení chirurgom 2 a 4 týždne po operácii a potom každých 6 mesiacov onkológom.
Väčšina pacientov sa vráti na svoju normálnu úroveň aktivity do 2 mesiacov.
Pacienti sú vyšetrení endoskopiou a počítačovou tomografiou krku, hrudníka a brucha v 6-mesačných intervaloch počas 3 rokov a potom ročne.
Paliatívna starostlivosť je zameraná na zníženie stupňa obštrukcie pažeráka, aby sa umožnil perorálny príjem potravy. Obštrukcia pažeráka môže byť významná so zvýšeným vylučovaním slín a opakovanou aspiráciou..
Používa sa manuálna dilatačná terapia (bougienage), umiestnenie sondy, radiačná terapia, laserová fotokoagulácia a fotodynamická terapia. V niektorých prípadoch je potrebná inštalácia jejunostómie. Úľava po dilatácii pažeráka zvyčajne netrvá dlhšie ako niekoľko dní. Pružné kovové kovové stenty sú efektívnejšie pri udržiavaní priechodnosti pažeráka. Niektoré modely potiahnuté plastom sa používajú na uzavretie tracheoezofageálnych fistúl. Pri niektorých modifikáciách je k dispozícii chlopňa zabraňujúca refluxu, ak je stent umiestnený v blízkosti dolného pažerákového zvierača..
Na paliatívnu liečbu dysfágie je možné použiť endoskopickú laserovú terapiu. V tomto prípade je kanál spálený v tkanive nádoru, aby sa obnovila priechodnosť. Možno podľa potreby opakovať.
Pri fotodynamickej terapii sa používajú látky Photofrin II, Porfimer Sodium alebo Dihematoporphyrin Ether (DHE), ktoré sú absorbované tkanivami a pôsobia ako fotosenzibilizátor. Keď je laserový lúč zameraný na nádor, táto látka uvoľňuje kyslíkové radikály, ktoré ničia nádorové bunky. Pacienti podstupujúci fotodynamickú terapiu by sa mali vyhýbať priamemu slnečnému žiareniu ešte 6 týždňov po liečbe, pretože pokožka je senzibilizovaná na slnečné svetlo.
Pri pokročilej rakovine nie je röntgenová terapia účinná, pri lokalizovanej rakovine môže znížiť dysfágiu. Avšak táto metóda liečby sa vyznačuje veľkým počtom vedľajších účinkov a zriedka sa používa..
Nechirurgické terapie sa bežne používajú u pacientov s karcinómom pažeráka, ktorí sú kontraindikovaní na chirurgický zákrok.
Cieľom terapie je znížiť prejavy dysfágie a obnoviť schopnosť jesť..
Pre každú situáciu neexistuje jediná najlepšia metóda paliatívnej starostlivosti. U väčšiny pacientov je na udržanie priechodnosti pažeráka potrebných niekoľko paliatívnych techník (pozri paliatívna starostlivosť). Najvhodnejšia metóda paliatívnej liečby by sa mala zvoliť pre každého pacienta individuálne, v závislosti od charakteristík nádoru, preferencií pacienta a individuálnych charakteristík identifikovaných lekárom..
Chemoterapia ako samostatná metóda terapie sa používa v obmedzenej miere. Len malé množstvo pacientov dosiahne malé a krátkodobé zlepšenie. Neboli nájdené žiadne významné preferencie pre chemoterapeutické lieky.
Najčastejšie sa používajú cisplatina (Blastolem, Platidiam, Platinol, Cytoplatina), fluóruracil (Flurox, 5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), mitomycín (Vero-Mitomycin, Mitomycin C, Mitomolemycin-S Kiova) (Doxrimublastvoid), Doxorubifer, Doxorubicin-Teva, Kelix, Rastocin), bleomycín (Blenamax, Bleomycetin hydrochlorid, Bleocin), metotrexát (Vero-Methotrexate, Methotrexate-Ebeve).
Radiačná terapia je účinná pri zmierňovaní dysfágie asi u 50% pacientov.
U pacientov s pokročilým štádiom ochorenia poskytuje dobré výsledky kombinácia chemoterapie a rádioterapie..
Laserová terapia pomáha dosiahnuť zlepšenie dysfágie u 70% pacientov. Na udržanie lúmenu je potrebné opakovať kurzy liečby.
Intubácia pružným kovovým stentom, ktorý sa zavádza endoskopicky pod fluorografickou kontrolou. Táto metóda udržuje lumen pažeráka otvorený a je zvlášť užitočná pre tracheoezofageálne fistuly..
Fotodynamická terapia je veľmi sľubná nechirurgická metóda terapie. Predpísané sú fotocitlivé lieky, ktoré sú selektívne adsorbované malígnymi tkanivami. Potom je oblasť vystavená priamemu vystaveniu svetlu, fotocitlivý prostriedok sa rozpadne na voľné radikály, ktoré priamo poškodzujú nádorové tkanivo. Vedľajšími účinkami fotodynamickej terapie je tvorba striktúr pažeráka u 34% pacientov.
V pažerákovom kanáli bol v posledných rokoch veľmi často diagnostikovaný vývoj procesu malignity. Aby mal ošetrujúci onkológ možnosť naplánovať najprimeranejší priebeh liečby a zabrániť predčasnej smrti človeka, je nevyhnutná jasná klasifikácia rakoviny pažeráka. Až po stanovení druhu a formy ochorenia bude môcť ošetrujúci lekár zvoliť liečebný protokol.
Najskôr sa klasifikuje karcinóm postihujúci horný tráviaci trakt podľa jeho polohy. Zložky terapeutickej techniky, ktorá pomáha predĺžiť život človeka pri zachovaní jeho kvality po čo najvyššiu možnú dobu, závisia od toho, kde presne sa začal vývoj patologického procesu..
Podľa miesta praktizujúci onkológovia kategorizujú rakovinu pažeráka takto:
Najčastejšie rakovina pažeráka ovplyvňuje hrudnú oblasť tráviaceho orgánu. Tu sa patologický stav zistí v takmer 60% prípadov. Na druhom mieste podľa štatistických údajov je brušný karcinóm susediaci so žalúdkom, zónou (30%) a na treťom (10%) - krčná časť.
Dôležité! Malígne nádorové štruktúry pažeráka, rovnako ako akékoľvek iné vnútorné orgány, sú náchylné na rýchle metastázy, patologický proces šírenia abnormálnych buniek prúdením krvi alebo lymfy do akejkoľvek, dokonca aj najvzdialenejšej časti ľudského tela. Tento proces má veľmi vysokú intenzitu a vzhľadom na to, že pôvodný zažívací orgán je „zamotaný“ širokou sieťou lymfatických a krvných kapilár, mutované bunkové štruktúry sa nachádzajú ďaleko za materským nádorom.
Pokiaľ ide o lokalizáciu malígneho novotvaru v pažerákovom kanáli, zvažuje sa tiež štádium nádorového procesu. Onkológovia pri diagnostikovaní ochorenia berú do úvahy, ako hlboko rakovina prerástla do stien tráviaceho orgánu.
Celkovo existujú 4 stupne malígneho procesu:
Klasifikácia nádoru podľa miesta vzniku a štádia rakoviny pažeráka pomáha ošetrujúcemu lekárovi predpovedať, ako sa bude novotvar správať v budúcnosti, a v súlade s tým zvoliť najprimeranejší liečebný postup zameraný buď na zvýšenie dĺžky života pacienta, alebo na zlepšenie jeho kvality v posledných mesiacoch.
Pri výbere taktiky liečby sa berie do úvahy typ malígneho novotvaru, ktorý zasiahol pažerákový kanál. Typy rakoviny pažeráka sa rozlišujú v závislosti od ich vonkajšej štruktúry.
Zvyčajne sa v klinickej praxi, aby sa uľahčil postup pri zostavovaní protokolu liečby, všetky karcinómy počiatočného orgánu gastrointestinálneho traktu rozdelia do nasledujúcich štruktúrnych jednotiek:
Takmer vždy sú vyššie uvedené typy novotvarov primárne. V klinickej praxi sa zaznamenáva ich izolovaný aj zmiešaný vzhľad. Najnebezpečnejšie je, keď sa ktorýkoľvek z vyššie uvedených typov novotvarov začne rozvíjať v hrudnom kanáli pažeráka, pretože ich vysoká náchylnosť na klíčenie predstavuje vážne nebezpečenstvo pre dýchacie orgány v bezprostrednej blízkosti..
Za nemenej dôležité považujú odborníci gradáciu nádorových štruktúr v smere ich rastu..
Rozlišujú sa tu tieto typy rakoviny pažeráka:
V 10% prípadov je zaznamenaný zmiešaný typ patológie, ktorý sa vyznačuje mikroskopickými známkami endofytických a exofytických foriem, ako aj veľmi rýchlym rastom, ktorý je uľahčený absenciou seróznej membrány v pažerákovom kanáli. Tento typ karcinómu je tiež charakterizovaný zachytením abnormálnych bunkových štruktúr celej hrúbky tráviaceho orgánu, ako aj aktívnymi metastázami do srdcového svalu a priedušiek..
Nie posledné miesto v klasifikácii malígnych novotvarov počiatočnej časti gastrointestinálneho traktu je obsadené ich makroskopickou štruktúrou..
Podľa vizuálne viditeľného obrazu sa rozlišujú nasledujúce formy rakoviny pažeráka, ktoré sa považujú za hlavné:
Ale štruktúra rakovinového nádoru v pažerákovom kanáli nie vždy zodpovedá akejkoľvek z vyššie uvedených foriem. Ich zákernosť spočíva v tom, že najčastejšie sa diagnostikujú zmiešané neoplazmy, čo významne ovplyvňuje výber adekvátneho liečebného protokolu..
Abnormálne tkanivové štruktúry lokalizované v ktorejkoľvek časti pažerákového kanála sa tiež vyznačujú bunkovou štruktúrou, čo naznačuje ich agresivitu. Najnebezpečnejším je adenokarcinóm alebo glandulárna nekeratinizujúca rakovina horného gastrointestinálneho traktu, ktorá sa vyvíja z jej slizničných buniek. Môže mať vplyv na vnútornú aj vonkajšiu vrstvu pažerákovej trubice a je veľmi agresívny, to znamená, že veľmi rýchlo rastie a metastázuje. V tomto ohľade majú pacienti s týmto typom patológie vysokú skorú úmrtnosť. Spinocelulárny karcinóm pažeráka sa vyznačuje pokojnejším priebehom. Má keratinizujúci povrchový typ, ktorý vedie k významným zmenám na slizničnom povrchu počiatočného orgánu gastrointestinálneho traktu. Docela často sú takéto novotvary sprevádzané nekrózou tkaniva, ktorá počas endoskopie vyzerá ako ulcerácia.
Sarkómy pažeráka sú menej časté. Vyvíjajú sa z krvných ciev, spojivového tkaniva alebo svalových vrstiev orgánu a majú veľmi rôznorodú histologickú štruktúru. Tieto novotvary sa vyznačujú veľkými veľkosťami, schopnosťou aktívne rásť do štruktúr okolitého tkaniva, vysokým stupňom malignity a častými relapsmi po odstránení..
V klinickej praxi sa podľa histologickej štruktúry rozlišujú tieto typy sarkómov:
Klasifikácia spojená s histológiou malígnych tkanivových štruktúr je potrebná odborníkmi nielen na výber optimálneho terapeutického kurzu, ale aj na predpovedanie procesu metastáz. Histologická štruktúra nádorových novotvarov v tejto časti pažeráka priamo súvisí so spôsobmi šírenia metastáz. Pre skúseného odborníka nebude ťažké po identifikácii bunkovej štruktúry novotvaru predpovedať, do ktorých lymfatických uzlín môže začať rásť.
Klasifikujú zhubné novotvary, ktoré sa vyvíjajú na stenách pažerákového kanála, a podľa takej vlastnosti, ako je diferenciácia bunkovej štruktúry. Táto klasifikácia umožňuje adekvátnejšie vyhodnotiť agresivitu vývoja a rastu nádoru. V tomto prípade sa extrémne ukazovatele malignity považujú za vysoko diferencované a nediferencované typy ochorení. V prvom prípade hovoríme o prakticky normálnych bunkových štruktúrach nádorového novotvaru s minimálnym stupňom abnormality. Sú veľmi podobné zdravým bunkám a majú pomerne priaznivú prognózu. V druhom prípade je normálne fungovanie bunkových štruktúr úplne narušené, v dôsledku čoho začnú intenzívne absorbovať živiny a deliť sa.
V modernej onkologickej praxi je klasifikácia diferenciácie rakoviny pažerákového kanála nasledovná:
Dôležité! Rýchlosť jeho metastázovania závisí od stupňa diferenciácie malígnej štruktúry, ktorá má veľký vplyv na priaznivý výsledok terapeutických opatrení. Takáto diferenciácia rakovinových výrastkov dáva praktickým onkológom príležitosť zvoliť si taký liečebný protokol, ktorý bude v každom prípade najefektívnejší. To vám umožní predĺžiť život pacienta s týmto ochorením na maximálnu dobu a zlepšiť jeho kvalitu.
RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2015
Rakovina pažeráka je zhubný novotvar pažeráka. Hlavnou morfologickou formou rakoviny pažeráka je karcinóm dlaždicových buniek (keratinizujúci alebo nekeratinizujúci) (95%), adenokarcinóm sa pozoruje v 5% prípadov..
Názov protokolu: Rakovina pažeráka.
Kód protokolu:
Kódy (kódy) ICD 10:
C 15 Zhubné novotvary pažeráka
Skratky použité v protokole:
| ALT alanín transamináza AST aspartát transamináza APTT aktivoval parciálny tromboplastínový čas Vírus ľudskej imunodeficiencie HIV GR sivá ELISA enzýmová imunotest Rakovina malígny novotvar CT počítačová tomografia IHC imunohistochémia; CT počítačová tomografia Medzinárodný normalizovaný pomer INR MRI magnetická rezonancia KLA kompletný krvný obraz OAM všeobecná analýza moču ABP brušné orgány PTI protrombínový index PCR polymerázová reťazová reakcia PET pozitrónová emisná tomografia Rýchlosť sedimentácie erytrocytov ESR Ultrazvuk ultrazvuk FEGDS fibroezofagogastroduodenoskopia Echo KG echokardiografia GIST gastrointestinálny stromálny nádor Metastáza tumoru uzla TNM - medzinárodná klasifikácia štádií malígnych novotvarov |
Dátum vypracovania / revízie protokolu: 2015.
Kategória pacientov: dospelí.
Používatelia protokolu: onkológovia (onkochirurgovia, chemoterapeuti, rádiológovia), chirurgovia, gastroenterológovia, praktickí lekári, pohotovostní a pohotovostní lekári, patológovia, morfológovia, odborníci na výživu.
Posúdenie úrovne dôkazov o odporúčaniach.
Stupnica úrovne dôkazu:
| A | Kvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu. |
| AT | Vysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom skreslenia alebo RCTs s nízkym (+) rizikom skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušné populácia. |
| ZO | Kohorta alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu. |
| D | Popis série prípadov alebo nekontrolovaná štúdia alebo znalecký posudok. |
| GPP | Najlepšie farmaceutické postupy. |
Klinická klasifikácia:
Existujú exofytické, endofytické a zmiešané formy rastu rakoviny pažeráka. Z nich sú prognosticky nepriaznivé ulcerózno-infiltračné a infiltračno-stenózne formy..
Dráhy metastázovania rakoviny pažeráka sú lymfogénne, hematogénne a implantované.
Najčastejšie sú vzdialené metastázy detekované v pečeni, pľúcach, kostiach, mozgu a nadobličkách. [1,2,3,4] (UD-A)
Histologická klasifikácia [5] (UD - A):
Anatomické oblasti
· Cervikálny pažerák, siahajúci od dolnej hranice cricoidnej chrupavky k vstupu do hrudnej dutiny (zárez hrudnej kosti), asi 18 cm od horných rezákov;
Vnútrohrudný pažerák:
· Horná hrudná časť, siahajúca od vstupu do hrudnej dutiny po úroveň tracheálnej bifurkácie, asi 24 cm od horných rezákov;
· Stredná hrudná časť, proximálna polovica pažeráka - od úrovne tracheálnej bifurkácie po pažerákovo-žalúdočnú spojku je dolná hranica asi 32 cm od predných rezákov;
Dolná hrudná časť, distálna polovica pažeráka dlhá asi 8 cm (vrátane brušnej časti pažeráka - od úrovne rozdvojenia priedušnice po pažerákovo-žalúdočný spoj, dolná hranica je asi 40 cm od predných rezákov..
Poznámka. Karcinómy žalúdka nachádzajúce sa v srdcovej oblasti môžu zahŕňať distálny pažerák, rovnako ako primárne nádory pažeráka môžu zahŕňať srdcovú oblasť žalúdka.
Pre nádory klasifikované ako gastroezofageálne je možné pri diferenciálnej diagnostike medzi rakovinou žalúdka a pažeráka použiť nasledujúce ustanovenia:
Ak viac ako 50% nádoru postihuje pažerák, je nádor klasifikovaný ako pažerák, ak menej ako 50% - ako pôvod v žalúdku;
Ak je nádor rovnako umiestnený nad a pod gastroezofageálnym spojom alebo je definovaný na úrovni spojenia, potom sa karcinóm dlaždicových buniek, malobunkové a nediferencované nádory klasifikujú ako pôvode z pažeráka a adenokarcinóm a karcinóm signet krúžkových buniek - zo žalúdka..
Poškodenie lymfatických kolektorov:
Lymfogénne metastázy sú rozdelené na regionálne (N1) a vzdialené, ktorých lézie počas mikroskopického vyšetrenia sú označené symbolom M1 aj pri absencii klinických príznakov generalizácie procesu pozdĺž hematogénnej cesty - metastázy v pečeni, pľúcach atď.).
Regionálne postihnutie lymfatických uzlín (N1):
· Cervikálny pažerák: obarený; vnútorný jugulárny; horný a dolný krčný; cervikálny paraesophageal; supraklavikulárne.
Vnútrohrudný pažerák (horný, stredný a dolný):
horný paraezofageálny (nad v. azygos); rozdvojenie;
dolný paraesophageal (pod v. azygos); mediastinálny;
perigastrická, okrem celiakie.
Porážka neregionálnych lymfatických uzlín - vzdialené metastázy (Ml):
V prípade hrudného pažeráka sa postihnuté krčné lymfatické uzliny považujú za vzdialené metastázy..
Pre cervikálny pažerák sa metastázy v mediastinálnych lymfatických uzlinách a lymfatických uzlinách brušnej dutiny považujú za vzdialené.
Porážka celiakálnych lymfatických uzlín, všeobecnej pečeňovej artérie, para-aorty sa považuje za vzdialené metastázy bez ohľadu na umiestnenie karcinómu v pažeráku..
Medzinárodná klasifikácia TNM [5] (UD - A)
Posledná revízia tejto klasifikácie sa uskutočnila v roku 2009. - 7. vydanie a bolo schválené všetkými národnými výbormi pre klasifikáciu chorôb.
T - Primárny nádor:
TX Primárny nádor nemožno vyhodnotiť;
T0 Nedostatok údajov o primárnom nádore;
Tis Carcinoma in situ / ťažká dysplázia;
T1 Nádor prerastá do lamina propria sliznice, do svalovej platničky sliznice alebo do submukózy;
T1a Nádor rastie do lamina propria alebo do svalu
vrstva sliznice;
T1b Nádor napadá submukózu;
T2 Nádor napáda svalovú membránu;
T3 Nádor prerastá do adventitia;
T4 Nádor rastie do susedných tkanív a orgánov;
T4a Nádor napadá pleuru, perikard alebo membránu;
T4b Nádor napáda ďalšie susedné štruktúry: aortu, telá stavcov alebo priedušnicu.
N - Regionálne lymfatické uzliny:
NX Regionálne lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť;
N0 Žiadne regionálne metastázy v lymfatických uzlinách;
N1 metastázy v 1-2 regionálnych lymfatických uzlinách;
N2 metastázy v 3-6 regionálnych lymfatických uzlinách;
N3 Metastázy v 7 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách.
M - Vzdialené metastázy:
MO - Žiadne vzdialené metastázy;
M1 - Existujú vzdialené metastázy.
patologická klasifikácia pTNM
Požiadavky na vymedzenie kategórií pT, pN a pM zodpovedajú požiadavkám na vymedzenie kategórií T, N a M..
pN0 - histologické vyšetrenie mediastinálnych lymfatických uzlín zvyčajne zahŕňa 6 alebo viac uzlín.
Ak v skúmaných lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy alebo ich počet je menší ako 6, je prípad klasifikovaný ako pN0.
G - histopatologická diferenciácia:
GX - nie je možné určiť stupeň diferenciácie;
G1 - vysoký stupeň diferenciácie;
G2 - priemerný stupeň diferenciácie;
G3 - nízky stupeň diferenciácie;
G4 - nediferencované nádory.
TNM klasifikácia 2009 a AJCC pri rakovine pažeráka [5] (UD - A):
Fázy rakoviny žalúdka sa stanovujú podľa klasifikácie TNM. T (nádor) - nádor (jeho veľkosť), N (uzol) - uzliny (prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách), M (metastáza) - prítomnosť vzdialených metastáz, G (stupeň) - stupeň diferenciácie.
Zoskupenie podľa štádií pre karcinóm dlaždicových buniek
| Etapa | T | N | M | Diferenciálny stupeň. | Lokalizácia |
| 0 | Tis | N0 | M0 | 1 | akýkoľvek |
| IA | T1 | N0 | M0 | 1 | akýkoľvek |
| IB | T1 | N0 | M0 | 2-3 | akýkoľvek |
| T2-3 | N0 | M0 | 1 | dolná hrudná | |
| IIA | T2-3 | N0 | M0 | 1 | horná hrudná, stredná hrudná |
| T2-3 | N0 | M0 | 2-3 | dolná hrudná | |
| IIB | T2-3 | N0 | M0 | 2-3 | horná hrudná, stredná hrudná |
| T1-2 | N1 | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek | |
| IIIA | T1-2 | N2 | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek |
| T3 | N1 | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek | |
| T4a | N0 | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek | |
| IIIB | T3 | N2 | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek |
| IIIC | T4a | N1-2 | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek |
| T4b | akýkoľvek | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek | |
| akýkoľvek | N3 | M0 | akýkoľvek | akýkoľvek | |
| IV | akýkoľvek | akýkoľvek | M1 | akýkoľvek | akýkoľvek |
| Etapa | T | N | M | Moc diferenciál. |
| 0 | Tis | N0 | M0 | 1, X |
| IA | T1 | N0 | M0 | 1-2, X |
| IB | T1 | N0 | M0 | 3 |
| T2 | N0 | M0 | 1-2, X | |
| IIA | T2 | N0 | M0 | 3 |
| IIB | T3 | N0 | M0 | akýkoľvek |
| T1-2 | N1 | M0 | akýkoľvek | |
| IIIA | T1-2 | N2 | M0 | akýkoľvek |
| T3 | N1 | M0 | akýkoľvek | |
| T4a | N0 | M0 | akýkoľvek | |
| IIIB | T3 | N2 | M0 | akýkoľvek |
| IIIC | T4a | N1-2 | M0 | akýkoľvek |
| T4b | akýkoľvek | M0 | akýkoľvek | |
| akýkoľvek | N3 | M0 | akýkoľvek | |
| IV | akýkoľvek | akýkoľvek | M1 | akýkoľvek |
Zoznam základných a ďalších diagnostických opatrení:
Zoznam základných (povinných) diagnostických opatrení vykonávaných na ambulantnej úrovni:
· Zhromažďovanie sťažností a anamnézy;
· Všeobecné fyzické vyšetrenie;
· Röntgen hrudných orgánov v dvoch projekciách;
· Fibroesophagogastroduodenoscopy s biopsiou nádoru a morfologickým vyšetrením bioptického materiálu;
· Röntgenové vyšetrenie žalúdka s kontrastom;
· Komplexná ultrazvuková diagnostika (pečeň, žlčník, pankreas, slezina, obličky);
· Cytologické vyšetrenie;
Histologické vyšetrenie.
Zoznam ďalších diagnostických opatrení vykonaných na ambulantnej úrovni:
· UAC;
OAM;
· Biochemický krvný test (celkový obsah bielkovín, močoviny, kreatinínu, glukózy, ALT, AST, celkového bilirubínu);
· Koagulogram (PTI, protrombínový čas, INR, fibrinogén, APTT, trombínový čas, etanolový test, trombotest);
· Nastavenie reakcie mikroprecipitácie s kardiolipínovým antigénom v krvnom sére;
· Stanovenie protilátok proti HIV v krvnom sére metódou ELISA;
· Stanovenie HBsAg v krvnom sére metódou ELISA;
· Stanovenie Ig M až HBcAg vírusu hepatitídy B v krvnom sére metódou ELISA;
Polymerázová reťazová reakcia na HCV-RNA
· Stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO so štandardnými sérami;
· Stanovenie faktora Rh - krvi;
EKG;
· Echo kardiografia (pacienti vo veku 50 rokov a starší);
· Ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín;
· Fluoroskopické vyšetrenie žalúdka s kontrastným (dvojitým kontrastným);
· CT a / alebo MRI OBP;
· Fibrobronchoskopia;
Tomografia pozitrónovej emisie (PET) + počítačová tomografia celého tela
CT vyšetrenie hrudníka s kontrastom (v prítomnosti metastáz v pľúcach);
· Otvorená biopsia zväčšených lymfatických uzlín na krku (v prítomnosti zväčšených lymfatických uzlín);
Výskum IHC.
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odvolávaní sa na plánovanú hospitalizáciu: podľa interných predpisov nemocnice s prihliadnutím na aktuálne poradie autorizovaného orgánu v oblasti zdravotníctva.
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovni (pri plánovanej hospitalizácii sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nevykonávajú na ambulantnej úrovni):
· Všeobecný rozbor krvi
Biochemický krvný test (bielkoviny, kreatinín, močovina, bilirubín, ALT, AST, glukóza v krvi)
Koagulogram (protrombínový index, fibrinogén, fibrinolytická aktivita, trombotest)
· Všeobecná analýza moču
RTG hrudníka (2 projekcie)
Počítačová tomografia hrudníka a mediastinálnych orgánov
Diagnostická fibrobronchoskopia
Ultrazvuk supraklavikulárnych, axilárnych lymfatických uzlín
Spirografia
Elektrokardiografické vyšetrenie
ECHO kardiografia (pacienti vo veku 50 rokov a starší, tiež pacienti mladší ako 50 rokov pri súčasnej sprievodnej patológii CVS).
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonané na stacionárnej úrovni (podľa indikácií):
Magnetická rezonancia mediastinálnych orgánov s kontrastom
Ultrazvuk supraklavikulárnych a krčných lymfatických uzlín
Ultrazvuk pleury a pleurálnej dutiny
Komplexná ultrazvuková diagnostika (pečeň, žlčník, pankreas, slezina, obličky)
MRI mozgu
Kolonoskopia
Irrigoskopia
Fibroezofagoskopia
Otvorená biopsia zväčšených supraklavikulárnych a krčných lymfatických uzlín (ak sú prítomné zväčšené lymfatické uzliny)
Cytologické vyšetrenie
Histologické vyšetrenie
CT vyšetrenie hrudníka
CT vyšetrenie brušných orgánov s kontrastom
Scintigrafia kostrových kostí
Štúdia IHC o bioptickom materiáli
Diagnostické opatrenia vykonané v štádiu núdzovej pohotovostnej starostlivosti: nevykonávajú sa.
Diagnostické kritériá na stanovenie diagnózy.
Sťažnosti a anamnéza
Sťažnosti na nepríjemné pocity, pocit pálenia za hrudnou kosťou pri jedle, dysfágia, bolesť na hrudníku, vracanie práve konzumovaného jedla, strata chuti do jedla, strata hmotnosti.
Fyzikálne vyšetrenie.
Pozícia pacienta v neskorých štádiách rakoviny pažeráka, často vynútená s ťažkou adynamiou.
Pri vyšetrení tváre môže dôjsť k zníženiu lesku a živosti očí.
Bledosť kože môže naznačovať vnútorné krvácanie.
V pokročilých štádiách rakoviny pažeráka sa zaznamenáva aj suchá pokožka a pokles jej turgoru.
· K silnému úbytku hmotnosti, dosahujúcemu stupeň kachexie, dochádza pri dlhotrvajúcej dysfágii. V takýchto prípadoch sa u pacientov objaví aj edém bez bielkovín..
V neskorších štádiách je v supraklavikulárnej oblasti vľavo medzi nohami sternocleidomastoidného svalu niekedy možné určiť hustú lymfatickú uzlinu s nerovným povrchom, ktorá nie je privarená k susednej koži (Virchowova metastáza)..
Pri vyšetrovaní ústnej dutiny u pacientov s rakovinou žalúdka sa môže objaviť páchnuci zápach - známka rozpadu zhubného nádoru žalúdka..
Laboratórny výskum
· Cytologické vyšetrenie (zväčšenie veľkosti bunky až po gigantické, zmena tvaru a počtu intracelulárnych prvkov, zväčšenie veľkosti jadra, jeho obrysov, rozdielny stupeň zrelosti jadra a ďalších elementov bunky, zmena počtu a tvaru jadierok)
Histologické vyšetrenie (veľké polygonálne alebo ostnaté bunky s dobre definovanou cytoplazmou, zaoblené jadrá so zreteľnými jadierkami, s prítomnosťou mitózy, bunky sú usporiadané vo forme buniek a vlákien s tvorbou alebo bez tvorby keratínu, prítomnosť nádorových embólií v cievach, závažnosť lymfocytovej-plazmocytovej infiltrácie, mitotická aktivita nádorových buniek).
Inštrumentálny výskum:
• fibroesophagogastroduodenoscopy (umožňuje vám vidieť defekt na sliznici, určiť jeho veľkosť a povahu, odobrať kúsok tkaniva na histologické vyšetrenie);
• fluoroskopické vyšetrenie pažeráka s kontrastom (umožňuje určiť prevalenciu a rozsah malígnej neoplázie pažeráka, ako aj určiť taktiku chirurgického zákroku);
• komplexná ultrazvuková diagnostika (pečeň, žlčník, pankreas, slezina, obličky, supraklavikulárne uzliny) (echogénna prítomnosť zväčšených uzlov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, prítomnosť metastáz v brušnej dutine, ako aj klíčenie rakoviny žalúdka do susedných štruktúr) );
• počítačová tomografia orgánov hrudníka (jasnejšia vizualizácia prítomnosti zväčšených l / uzlov mediastína, ako aj klíčenia malígnych novotvarov pažeráka do susedných štruktúr).
• počítačová tomografia brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru (jasnejšie vizualizácia prítomnosti zväčšených l / uzlov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, prítomnosť metastáz v brušnej dutine).
• morfologické vyšetrenie je hlavnou metódou diferenciálnej diagnostiky rakoviny pažeráka s inými ochoreniami. Detekcia malígnych buniek vo vzorke z biopsie jednoznačne naznačuje rakovinu pažeráka, hoci absencia príznakov nádoru v jednej vzorke nevylučuje túto chorobu. Iba pri viacerých negatívnych výsledkoch spolu s dynamickým pozorovaním možno patologický proces považovať za benígny.
Indikácie pre odbornú konzultáciu:
• konzultácia s kardiológom (pacienti vo veku 50 rokov a starší, ako aj pacienti mladší ako 50 rokov so sprievodnou patológiou z CVS alebo patologickými zmenami na EKG);
• konzultácia s neuropatológom (pri vaskulárnych mozgových poruchách, vrátane mozgových príhod, traumách mozgu a miechy, epilepsii, myasthenia gravis, neuroinfekčných ochoreniach, ako aj vo všetkých prípadoch straty vedomia);
• konzultácia s neurochirurgom (v prípade metastáz, mozgu, chrbtice);
• konzultácia s endokrinológom (za prítomnosti sprievodnej patológie endokrinných orgánov, napríklad diabetes mellitus).
• konzultácia s ďalšími odborníkmi ohľadom prítomnosti sprievodných patológií: gynekológ (akútne a chronické ochorenia ženských pohlavných orgánov), ftiziater (tuberkulóza v anamnéze), špecialista na infekčné ochorenia (chronická hepatitída) atď..
| Karcinóm pažeráka | Kardiospazmus | Ezofagitída, vredy pažeráka | divertikuly pažeráka | Jazvové zúženie pažeráka |
| Kardiospazmus Ezofagitída, vredy pažeráka kŕčové žily pažeráka divertikuly pažeráka kompresia pažeráka zvonka mediastinálnymi nádormi | Pre kardiospazmus je charakteristická dlhodobá prítomnosť u mladých ľudí a ľudí stredného veku. Stav pacientov sa zhoršuje po výraznom psychickom strese a vzrušení, zlepšuje sa po atropinizácii a užívaní spazmolytík. Na pozadí achalázie dochádza k výraznému rozšíreniu pažeráka s hladkými, jasnými okrajmi v mieste zúženia. Ochorenie končí zjazvením srdcového pažeráka a vyžaduje si chirurgický zákrok | Chronická ezofagitída je charakterizovaná dlhou históriou, pravidelným nárastom dysfágie. Diagnostikuje sa pomocou ezofagoskopie, počas ktorej je viditeľná hyperemická voľná membrána bez zúženia a rádiologicky sa stanoví periodický kŕč oblastí pažeráka so zreteľnými rovnomernými kontúrami. Pacienti by mali byť na dispenzárnom pozorovaní. | Divertikuly pažeráka sú pomerne zriedkavé a vyznačujú sa opakujúcou sa dysfágiou, bolesťou na hrudníku, páchnucou regurgitáciou a výrazným úbytkom hmotnosti. Divertikuly sú zvyčajne vrodené vývojové chyby, a preto sa vyskytujú častejšie v mladom veku.. | Choroba prebieha dlho, vo vlnách, pričom dochádza k zostreniu a ústupu prejavov dysfágie. V mieste zúženia pažeráka sú kontúry jasné. Nad zúžením je určená výrazná expanzia pažeráka. Anamnéza má veľký význam pri rozpoznávaní choroby, od ktorej sa odhaľuje príčina výskytu zúženia jaziev.. |
Cieľ liečby:
• úplné alebo čiastočné odstránenie orgánu so zhubným novotvarom;
• dosiahnutie úplnej alebo čiastočnej regresie, stabilizácia nádorového procesu
Taktika liečby.
Výber metód liečby rakoviny pažeráka závisí od mnohých faktorov, vrátane veľkosti samotného nádoru, zapojenia ďalších orgánov, tkanív a lymfatických uzlín do procesu. Dôležitým bodom je prítomnosť sprievodných ochorení u pacienta (závažné ochorenia srdca, pľúc, obličiek). Odborníci zohľadňujú všetky tieto faktory. Pre pacienta je vypracovaný individuálny plán, ktorý môže pozostávať z chirurgického zákroku a / alebo chemoterapie a / alebo radiačnej terapie alebo z kombinácie oboch..
Radikálna chirurgia (medzisúčet resekcie alebo extirpácia pažeráka s regionálnou disekciou lymfatických uzlín) je všeobecne uznávaným štandardom v liečbe pacientov s resekovateľným karcinómom pažeráka..
Paliatívne operácie tiež zohrávajú dôležitú úlohu v systéme starostlivosti o túto kategóriu pacientov a zabezpečujú elimináciu dysfágie ako najvýznamnejšieho prejavu choroby..
U 80-90% pacientov sú malígne nádory tejto lokalizácie diagnostikované v štádiách III-IV, a preto je možná radikálna chirurgická a kombinovaná liečba iba u 10 - 15% pacientov..
Pooperačná rádioterapia sa pri SOD 50Gy používa v prípade neradikálneho odstránenia nádoru alebo rastu nádoru na okraji pažeráka. Radiačná terapia, polychemoterapia a chemoradiačná terapia získavajú nezávislý význam v prípade počiatočnej neresekovateľnosti karcinómov pažeráka a v prítomnosti vzdialených metastáz, ako aj kontraindikácie chirurgického zákroku a odmietnutia pacienta z chirurgického zákroku..
Na lokalizáciu nádoru v cervikálnom pažeráku je možné použiť radiačnú a chemoradiačnú terapiu ako nezávislú metódu liečby..
Paliatívne operácie (gastrostómia alebo jejunostómia, pažerákové stentovanie) sa vykonávajú zo zdravotných dôvodov v prípade neresekovateľnosti nádorového procesu, v prípade prítomnosti vzdialených metastáz, neúčinnej chemoradiačnej liečby, kachexie a vývoja pažerákových fistúl, niekedy ich však možno vykonať aj na prípravu pacienta pred operáciou (jejunostómia, stentovanie). ).
Chirurgia
Chirurgická liečba je hlavnou metódou pre resekovateľnú rakovinu pažeráka s metastatickými léziami regionálnych lymfatických uzlín a bez nich. Chirurgická liečba spočíva v resekcii alebo exstirpácii pažeráka s odchýlkou od okrajov nádoru viac ako 5 cm a povinnou implementáciou dvojzónovej disekcie lymfatických uzlín..
Vek nie je kontraindikáciou chirurgického zákroku.
Objem chirurgického zákroku je určený umiestnením a prevalenciou
lézia nádoru a zahŕňa:
1. Medzisúčet resekcie pažeráka so zadnou mediastinálnou gastroezofagoplastikou abdominotorakálnym prístupom s intrapleurálnou anastomózou (operácia Ivora Lewisa), ktorý sa vykonáva otvoreným, „tradičným“ spôsobom a minimálne invazívnym spôsobom;
2. exstirpácia pažeráka torakoabdominocervikálnym prístupom so zadnou mediastinálnou gastroezofagoplastikou alebo kolonoezofagoplastikou s anastomózou na krku (operácia McKeown), vykonávaná otvoreným, „tradičným“ spôsobom a minimálne invazívnym spôsobom;
3. resekcia dolného hrudného pažeráka a proximálneho žalúdka kombinovaným ľavostranným torakofrenolaparotomickým prístupom (Osawa-Garlok) s lokalizáciou dolného hrudného nádoru s / bez prechodu do srdcovej časti žalúdka. Ak je postihnutý vnútrohrudný pažerák, je indikovaná regionálna disekcia lymfatických uzlín: odstránenie regionálnych mediastinálnych a brušných lymfatických uzlín..
Pri kombinovanej exstirpácii pažeráka s resekciou priedušnice, hlavných priedušiek, aorty a ďalších životne dôležitých štruktúr je možná oneskorená plastická chirurgia pažeráka po vytvorení pažeráka a gastrostómie..
Chirurgické zákroky sú sprevádzané disekciou lymfatických uzlín, podľa stupňa výkonnosti sa delia: štandardná dvojzónová (2S), predĺžená dvojzónová (2F) a trojzónová disekcia lymfatických uzlín.
Relaps
Chirurgické zákroky (individuálne):
• radikálne a paliatívne chirurgické zákroky rôznych veľkostí;
• endoskopická deštrukcia nádoru;
• inštalácia stentov.
Paliatívna chemoterapia (individualizovaná).
Kritériá účinnosti liečby
Účinok liečby sa hodnotí podľa kritérií WHO:
Celý účinok - zmiznutie všetkých lézií po dobu najmenej 4 týždňov.
Čiastočný účinok - väčšie alebo rovnaké 50% zníženie všetkých alebo jednotlivých nádorov pri absencii progresie iných ložísk.
Stabilizácia - (bez zmeny) menej ako 50% zníženie alebo menej ako 25% zvýšenie bez prítomnosti nových lézií.
Progresia - zväčšenie veľkosti jedného alebo viacerých nádorov o viac ako 25% alebo výskyt nových lézií.
Nelieková liečba:
Motorické režimy používané v nemocniciach a nemocniciach sú rozdelené na: I - prísne lôžko, II - lôžko, III - oddelenie (pololôžko) a IV - bezplatné (všeobecne).
Pre neoadjuvantnú alebo adjuvantnú chemoterapiu režim III (klinika). V ranom pooperačnom období - režim I (prísne lôžko) s jeho ďalšou expanziou do II, III, keď sa stav zlepšuje a švy sa hoja.
Strava. U pacientov v pooperačnom období - hlad, s prechodom na tabuľku č. 1, 1a. Pre pacientov liečených chemoterapiou, tabuľka - č. 1, 1a.
Dodržiavanie diéty v pooperačnom období, u pacientov s rakovinou pažeráka - celoživotné.
Liečba drogami:
Chemoterapia
Chemoterapia je lieková liečba malígnych rakovinových nádorov zameraná na zničenie alebo spomalenie rastu rakovinových buniek pomocou špeciálnych liekov, cytostatík. Liečba rakoviny chemoterapiou sa vyskytuje systematicky podľa konkrétnej schémy, ktorá sa vyberá individuálne. Režimy chemoterapie nádorov spravidla pozostávajú z niekoľkých cyklov užívania určitých kombinácií liekov s pauzami medzi dávkami na obnovenie poškodených tkanív tela..
Chemoterapia sa vykonáva ako súčasť neoadjuvantnej chemoradiačnej terapie nasledovanej chirurgickým zákrokom, ako súčasť chemoradiačnej terapie alebo nezávisle v prípade počiatočnej neresekovateľnosti karcinómov pažeráka a pri prítomnosti vzdialených metastáz, ako aj kontraindikácií chirurgickej liečby (pri absencii kontraindikácií chemoterapie) a odmietnutia chirurgického zákroku pacientom..
Existuje niekoľko druhov chemoterapie, ktoré sa líšia zamýšľaným účelom:
• neoadjuvantná chemoterapia nádorov je predpísaná pred chirurgickým zákrokom, aby sa znížil počet nefunkčných nádorov určených na chirurgický zákrok a tiež aby sa zistila citlivosť rakovinových buniek na lieky určené na ďalší predpis po operácii.
• po operácii sa podáva adjuvantná chemoterapia, aby sa zabránilo metastázam a znížilo sa riziko recidívy.
• podáva sa terapeutická chemoterapia na zmenšenie metastázujúcich druhov rakoviny.
V závislosti od umiestnenia a typu nádoru je chemoterapia predpísaná podľa rôznych schém a má svoje vlastné charakteristiky..
Indikácie pre chemoterapiu:
• neoadjuvantná histologicky overená rakovina pažeráka;
• pri liečbe neresekovateľných nádorov;
• vzdialené metastázy alebo vzdialené lymfatické uzliny;
• recidíva nádoru;
• uspokojivý krvný obraz u pacienta: normálne hodnoty hemoglobínu a hemokritu;
• zachovaná funkcia pečene, obličiek, dýchacieho systému a CVS;
• možnosť prenosu neoperovateľného nádorového procesu na operovateľný;
• odmietnutie pacienta z operácie;
• zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby v prípade nepriaznivých histotypov nádorov (zle diferencované, nediferencované).
Kontraindikácie pre chemoterapiu:
Kontraindikácie chemoterapie možno rozdeliť do dvoch skupín: absolútne a relatívne.
Absolútne kontraindikácie:
Hypertermia> 38 stupňov;
· Choroba v štádiu dekompenzácie (kardiovaskulárny systém, dýchací systém pečene, obličky);
· Prítomnosť akútnych infekčných chorôb;
· Duševná choroba;
· Neúčinnosť tohto typu liečby potvrdená jedným alebo viacerými odborníkmi;
Rozpad nádoru (hrozba krvácania);
Vážny stav pacienta podľa Karnovského stupnice (tabuľka v prílohe 1) 50% alebo menej.
Relatívne kontraindikácie:
· Tehotenstvo;
· Intoxikácia tela;
· Aktívna pľúcna tuberkulóza;
Pretrvávajúce patologické zmeny v zložení krvi (anémia, leukopénia, trombocytopénia);
Kachexia.
Monochemoterapia:
1. Paclitaxel 250 mg / m 2, i.v., 24-hodinová infúzia, 1. deň; Každých 21 dní.
Odporúča sa podpora faktorov stimulujúcich kolónie.
2. Cisplatina 20mg / m 2, od 1. do 5. dňa, každé 3 týždne alebo 80mg / m, 1p / 3 týždne.
3. Bleomycín 10 - 15 mg / m2, 2-krát týždenne, až do celkovej dávky 200 - 300 mg.
4. Doxorubicín 40mg / m2, 1. a 2. deň, každé 3 týždne.
5. Epirubicín 30 mg / m2, od 1. do 3. dňa, každé 3 týždne.
6. Fluorouracil 500 mg / m2, od 1. do 5. dňa, každých 5 týždňov.
7. Metotrexát * 40mg / m2, týždenne, dlhodobo.
8. Vinorelbín * 25mg / m2, týždenne, dlhodobo.
9. Mitomycín * 20mg / m, 1p / 4-6 týždňov.
* metotrexát, bleomycín, vinorelbín v mono-režime sa častejšie používa ako druhá línia liečby.
Kombinovaná chemoterapia:
1. cisplatina 75-100 mg / m2, intravenózne, 1. deň; Fluorouracil 1 000 mg / m 2, dlhodobá, intravenózna infúzia, od 1. do 5. dňa.
Kurz opakujte 1, 5, 8 a 11 týždňov.
2. Irinotekan 65 mg / m2, i / v, týždenne, počas 4 týždňov; Cisplatina 30 mg / m, i.v., týždenne, počas 4 týždňov.
Kurz opakujte každých 6 týždňov.
3. Paclitaxel 180 mg / m2, 3-hodinová infúzia, 1. deň; Cisplatina 60 mg / m2, 3-hodinová infúzia, 1. deň. Opakujte každé 2 týždne (maximálne 6 kurzov) alebo
Paklitaxel 200 mg / m2, 24-hodinová infúzia, 1. deň; Cisplatina 75 mg / m 2, i.v., 2. deň. Opakujte každé 3 týždne * (UD - A) [24].
* Odporúčaná podpora s faktormi stimulujúcimi kolónie.
4. AUC karboplatiny 5, 1. deň; Paclitaxel 150 mg / m2, 3-hodinová infúzia, 1. deň. Každé 3 týždne.
5. Paclitaxel 175mg / m2, 1. deň; Cisplatina 20 mg / m, od 1. do 5. dňa;
6. Fluorouracil 750 mg / m, dlhodobá, intravenózna infúzia, od 1. do 5. dňa. Každých 28 dní, ak je to potrebné, na pozadí primárnej profylaxie faktormi stimulujúcimi kolónie.
7. Docetaxel 75 mg / m2, 1. deň; Cisplatina 75 mg / m2, 1. deň. Každé 3 týždne.
8. Docetaxel 75mg / m2, 1. deň; Cisplatina 75 mg / m2, 1. deň; Fluorouracil 750 mg / m, dlhodobá, intravenózna infúzia, od 1. do 5. dňa.
Ak je to potrebné, každé 3 týždne na pozadí primárnej profylaxie faktormi stimulujúcimi kolónie.
Radiačná a chemoradiačná terapia.
Radiačná a chemoradiačná terapia ako nezávislá metóda nemá oproti chirurgickej liečbe výhody. Dlhodobé prežitie v štádiách I-II je možné dosiahnuť iba u 25-30% pacientov s úplnou resorpciou nádoru. Pozitívnym aspektom je schopnosť vyhnúť sa riziku pooperačnej úmrtnosti a zachrániť pažerák. Je však potrebné poznamenať, že postradiačné komplikácie (ezofagitída, vred, zúženie, fistula) sa vyvinú v 30-40% prípadov a spravidla si vyžadujú chirurgickú liečbu..
Technika radiačnej terapie.
Vonkajšia radiačná terapia sa vykonáva metódou konvenčného (štandardného) alebo konformného ožarovania ROD 1,8-2,0-2,5 Gy 5 frakcií týždenne až do SOD 60-70 Gy v nezávislom režime, SOD 40-50 Gy v predoperačnom alebo pooperačnom režime. Používa sa kontinuálny alebo delený priebeh radiačnej terapie. Ožarovanie sa vykonáva pomocou prístrojov gama terapie alebo lineárnych urýchľovačov.
Hlavné zameranie je ožarované buď iba externou rádioterapiou, alebo (s relatívne malým primárnym nádorom a možnosťou zavedenia endostatov) - pomocou kontaktnej rádioterapie po dávke externej radiačnej terapie 46 - 50 Gy až SD, izoekvivalentne k 70 Gy. Použitie kombinovanej rádioterapie umožňuje viac ako zdvojnásobiť frekvenciu úplnej resorpcie nádoru v porovnaní so samotnou externou radiačnou terapiou..
Plánovaný objem žiarenia zahŕňa primárny nádor plus 5 cm normálneho tkaniva hore a dole od hraníc nádoru a 2 cm bočne. Regionálne lymfatické uzliny prvej bariéry (N1) sa ožarujú rovnakou dávkou ako nádor. Keď je nádor lokalizovaný v krčnej chrbtici, krčných a horných hrudných segmentoch a všetkých susedných lymfatických uzlinách vrátane supraklavikulárnej.
Keď je nádor lokalizovaný v hornej a / alebo strednej hrudnej oblasti, celý hrudný segment je ožiarený na úroveň bránice a mediastinálnych lymfatických uzlín..
Ak je nádor lokalizovaný v dolnej hrudnej oblasti, sú hrudné a brušné segmenty pod úrovňou bránice, mediastinálnych a perigastrických lymfatických uzlín vystavené žiareniu..
Výška ožarovacích polí sa pohybuje od 11 do 22 cm, šírka polí je 5-6 cm.
Chemoradiačná liečba zahŕňa externú radiačnú terapiu s celkovou absorbovanou dávkou do 50 Gy v kontinuálnom priebehu (suboptimálna dávka) s frakcionáciou 1,8-2 Gy. Na začiatku a ihneď po ukončení radiačnej terapie sa kurzy polychemoterapie uskutočňujú podľa schémy "cisplatina + fluóruracil", potom sa v intervale 28 dní uskutočňujú ďalšie 1-2 kurzy polychemoterapie. Simultánna chemoradiačná terapia sa uskutočňuje s taxanomymi (docetaxel paclitaxel v dávke 80 mg / m2 v metronomickom režime -1,8,16 atď., Radiačná terapia ROD -2,0 Gy, 5 Fr, SOD -50 Gy + "boost" »ROD-2,0 Gy, 5 Fr, SOD -8-10 Gy v nepretržitom kurze.
Kontraindikácie pre radiačnú terapiu externým lúčom sú: prítomnosť alebo hrozba vývoja pažerákových fistúl; rozpad nádoru so známkami krvácania; klíčenie celej steny priedušnice, hlavných priedušiek a aorty; pľúcna tuberkulóza a dekompenzované komorbidity.
Ak pacient odmietne chirurgickú liečbu alebo existujú kontraindikácie chirurgického zákroku, je indikovaný priebeh kombinovanej rádioterapie:
I. etapa - externá rádioterapia pri suboptimálnej dávke 50 Gy, 2 Gy 5-krát týždenne v nepretržitom kurze po dobu 5 týždňov.
Fáza II - brachyterapia 3 týždne po radiačnej terapii externým lúčom v 3 sedeniach po 5 Gy v intervale 7 dní. Výpočtový bod (referenčný bod) 1 cm od stredu rádioaktívneho zdroja.
Pri plánovaní paliatívnej liečby rádioterapiou pri stenóze ťažkých nádorov je možné zahájiť liečbu kombinovanou radiačnou terapiou pomocou brachyterapeutických sedení. Na zlepšenie účinku sa používa polychemoterapia.
- cisplatina 75 mg / m2, intravenózne, 1. deň;
- fluorouracil 1 000 mg / m (750 mg / m), intravenózne; v 1., 2., 3., 4. deň.
Kontraindikácie brachyterapie:
Rozsah nádoru pozdĺž pažeráka je viac ako 10 cm.
Prítomnosť vzdialených metastáz.
· Pľúcna tuberkulóza.
Šírenie nádoru do priedušnice a hlavných priedušiek.
Lokalizácia nádoru v cervikálnom pažeráku.
Silné zúženie pažeráka, ktorým nemôže prejsť endoskop.
Liečba rakoviny pažeráka v závislosti od lokalizácie a štádia nádorového procesu
| TNM | Štandardné |
| Krčný pažerák | |
| T0-4b N0-3 MO | Chemoradiačná liečba, rádioterapia, polychemoterapia |
| T0-3 N0 MO | Ak je nádor umiestnený pod 5 cm od pažeráckeho otvoru, je možné vykonať exstirpáciu pažeráka zadnou mediastinálnou ezofagogastroplastikou alebo ezofagokoloplastikou cervikobdominotranschiatálnym prístupom s anastomózou na krku. |
| Horný hrudný pažerák | |
| TO-3 N0-3 MO | Extirpácia pažeráka zadnou mediastinálnou ezofagogastroplastikou alebo ezofagokoloplastikou torakabdominocervikálnym prístupom s anastomózou na krku, povinná dvojzónová disekcia lymfatických uzlín; adjuvantná chemoterapia v prítomnosti regionálnych metastáz pNl-3 |
| Stredný a dolný hrudný pažerák | |
| TO-3 N0-3 MO | Medzisúčet resekcie pažeráka so zadným mediastínom ezofagogastroplastika abdominotorakálny prístup s intrapleurálna anastomóza, povinné dvojzónová disekcia lymfatických uzlín; adjuvantná chemoterapia v prítomnosti regionálnych metastáz pNl-3 |
| Pre všetky časti pažeráka | |
| T0-4b N0-3 ml | Chemoradiačná liečba, rádioterapia, polychemoterapia, brachyterapia na zmiernenie dysfágie, gastrostómia alebo jejunostómia, stentovanie |
| T4a-b N0-3 MO | Chemoradiačná liečba, neoadjuvantná chemoradiačná terapia + chirurgická liečba |
| Odmietnutie chirurgickej liečby a s kontraindikáciami pre chirurgickú liečbu všetkých častí pažeráka | |
| T0-4b N0-3 MO | Chemoradiačná liečba, rádioterapia, polychemoterapia |
Poznámka: v prípade odmietnutia chirurgickej liečby by sa mala uprednostniť metóda chemoradiácie ako najefektívnejšia.
Chirurgický zákrok:
Chirurgický výkon poskytovaný ambulantne: č.
Lôžková chirurgia:
Typy chirurgických zákrokov:
· Medzisúčetná resekcia pažeráka so zadnou mediastinálnou gastroezofagoplastikou abdominotorakálnym prístupom s intrapleurálnou anastomózou (operácia Ivora Lewisa), ktorá sa vykonáva otvoreným, „tradičným“ spôsobom a minimálne invazívnym spôsobom;
· Extirpácia pažeráka torakoabdominocervikálnym prístupom so zadnou mediastinálnou gastroezofagoplastikou alebo kolonoezofagoplastikou s anastomózou na krku (operácia McKeown), ktorá sa vykonáva otvoreným, „tradičným“ spôsobom a minimálne invazívnym spôsobom;
Resekcia dolného hrudného pažeráka a proximálneho žalúdka kombinovaným ľavostranným torakofrenolaparotomickým prístupom (Osawa-Garlok) s lokalizáciou dolného hrudného nádoru s / bez prechodu do srdcovej časti žalúdka.
Chirurgické zákroky sú sprevádzané disekciou lymfatických uzlín, podľa stupňa výkonnosti sa delia: štandardná dvojzónová (2S), predĺžená dvojzónová (2F) a trojzónová disekcia lymfatických uzlín.
Indikácie pre chirurgickú liečbu:
· Histologicky overená operovateľná rakovina pažeráka;
Pri absencii kontraindikácií pre chirurgickú liečbu.
Kontraindikácie chirurgickej liečby rakoviny pažeráka:
Prítomnosť príznakov nefunkčnosti a závažnej sprievodnej patológie u pacienta;
S oddelenými metastázami (v pečeni, pľúcach, mozgu atď.);
S oddelenými metastázami v lymfatických uzlinách krku;
V prítomnosti nádorových buniek v ascitickej tekutine;
· Rozsiahle hematogénne metastázy, diseminovaný nádorový proces;
· Chronické dekompenzované a / alebo akútne funkčné poruchy dýchacieho, kardiovaskulárneho, močového systému;
Alergia na lieky používané v celkovej anestézii.
Ostatné ošetrenia: nie.
Ostatné typy poskytované ambulantne: č.
Ďalšie typy poskytované na stacionárnej úrovni:
Paliatívnej starostlivosti:
· Pri syndróme silnej bolesti sa liečba uskutočňuje v súlade s odporúčaniami protokolu „Paliatívna starostlivosť o pacientov s chronickými progresívnymi ochoreniami v nevyliečiteľnom štádiu sprevádzaných syndrómom chronickej bolesti“, schválený zápisnicou zo zasadnutia Odbornej komisie pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 23 zo dňa 12. decembra 2013..
· Za prítomnosti krvácania sa liečba uskutočňuje v súlade s odporúčaniami protokolu „Paliatívna starostlivosť o pacientov s chronickými progresívnymi chorobami v nevyliečiteľnom štádiu sprevádzanom krvácaním“, schválený zápisnicou zo zasadnutia Odbornej komisie pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 23 zo dňa 12. decembra 2013..
Ďalšie riadenie:
Pomocné pozorovanie:
· Prvý rok - 1krát za 3 mesiace;
· Druhý rok - raz za 6 mesiacov;
Následne na celý život - raz ročne.
Metódy prieskumu:
· Fibrogastroskopia;
· Röntgenová kontrastná štúdia pažeráka, anastomóza;
· Ultrazvuk brušných orgánov;
· Röntgenové vyšetrenie pľúc;
· Ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín;
· Digitálne vyšetrenie konečníka;
· Vyšetrenie u gynekológa (pre ženy);
· Všeobecný rozbor krvi.
Podľa indikácií:
· Fibrokolonoskopia;
· Irrigoskopia;
CT vyšetrenie brušnej dutiny a hrudníka
Angiografia ciev brušnej dutiny
· MRI orgánov brušnej dutiny a hrudníka;
· Scintigrafia kostí kostry;
Pozitrónová emisná tomografia (PET) + počítačová tomografia
celého tela
Ukazovatele účinnosti liečby:
• „odpoveď nádoru“ - regresia nádoru po liečbe;
• žiadne opakované prežívanie (tri a päť rokov);
• „kvalita života“ zahŕňa okrem psychologického, emocionálneho a sociálneho fungovania človeka aj fyzický stav tela pacienta.
| Bleomycín (Bleomycín) |
| Vinorelbín |
| Doxorubicín (doxorubicín) |
| Docetaxel |
| Irinotekan |
| Karboplatina |
| Metotrexát |
| Mitomycín (Mitomycín) |
| Paclitaxel (paklitaxel) |
| Fluóruracil (fluóruracil) |
| Cisplatina |
| Epirubicín (epirubicín) |
Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie:
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu.
Prítomnosť (tvorba) nádorového procesu v pažeráku identifikovaná pomocou FEGDS, overená cytologicky a histologicky. Operovateľný stupeň I-III rakoviny. Plánovaná hospitalizácia (SMP, VSMP).
Indikácia pre urgentnú hospitalizáciu: č.
Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1. Abzalbek Yestay Shaikhibekuly - kandidát lekárskych vied, republikánsky štátny podnik v REM „Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie“, lekár centra hrudnej onkológie;
2. Tumanova Asel Kadyrbekovna - kandidátka lekárskych vied, republikánsky štátny podnik v REM „Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie“, vedúci denného stacionára pre chemoterapiu - 1;
3. Kim Viktor Borisovič - doktor lekárskych vied, republikánsky štátny podnik na REM „Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie“, vedúci Centra pre neuronkológiu.
4. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinický farmakológ, republikánsky štátny podnik v REM „Hospital of the Medical Center, Administrative Department of the President of the Republic of Kazakhstan“, vedúci oddelenia riadenia inovácií
Vyhlásenie o konflikte záujmov: Nie.
Recenzenti: Izhanov Ergen Bakhchanovich - doktor lekárskych vied, hlavný vedecký pracovník Katedry chirurgie gastrointestinálneho traktu a endokrinných orgánov „Národné vedecké centrum chirurgie“.
Údaj o podmienkach revízie protokolu: revízia protokolu 3 roky po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia platnosti alebo za prítomnosti nových metód s určitou úrovňou dôkazov.
Príloha 1
Posúdenie celkového stavu pacienta pomocou Karnovského indexu