Medzi všetkými zhubnými novotvarmi orgánu zraku sú najčastejšie zhubné nádory kože očných viečok. Môžu to byť pigmentované nádory (melanóm) a nepigmentované (rakovina) vznikajúce z epidermy, očných viečok..
Patológia sa môže vyskytnúť na pozadí rôznych prekanceróznych ochorení: kožný roh, senilná keratóza, pigmentovaná xerodermia, papilóm, ako aj na pozadí jaziev po popáleninách. Melanóm sa najčastejšie vyvíja z benígnych pigmentovaných novotvarov (melanóza, névy).
Rizikovými faktormi pre tieto choroby sú slnečné žiarenie, dedičnosť, ionizujúce žiarenie, chemická expozícia.
Medzi ďalšie príznaky patrí absencia kožného vzoru, olupovanie, vzhľad plomb na povrchu pigmentovaného nádoru, zväčšenie lymfatických uzlín najbližších k nádoru..
Samodiagnostika a pravidelné dispenzárne vyšetrenia oftalmológom majú veľký význam pri včasnej diagnostike melanómu a rakoviny kože očných viečok. Neliečte sa sami! Keď sa objavia neoplazmy očných viečok, mali by ste sa obrátiť na očného onkológa, ktorý na základe vizuálneho vyšetrenia, ďalších štúdií, potvrdí alebo vylúči nádorový charakter novotvarov kože očných viečok.
Hlavnou metódou liečby nádorov kože očných viečok je chirurgický zákrok. V petrohradskej pobočke kliniky „Očnej mikrochirurgie“ MNTK sa úspešne používa mikrochirurgické odstránenie nádorov pomocou chirurgického zákroku rádiovými vlnami (rádiový nôž) a jednostupňového rekonštrukčno-obnovovacieho stupňa..
Použitie mikroskopu počas operácie umožňuje posúdiť hranice nevyhnutné pre excíziu novotvaru, čo poskytuje dôveru v úplné odstránenie nádoru. Rádiochirurgia určuje minimálne poškodenie okolitých tkanív a najlepšie zjazvenie a použitie širokej škály plastov - dosiahnutie uspokojivého funkčného a kozmetického výsledku.
Zhubné novotvary vo viečku tvoria asi 80% očných nádorov. Môžu byť umiestnené tak nad okom, ako aj na dolnom viečku človeka.
Zvláštnosti lokalizácie tejto patológie poskytujú určité výhody v boji proti chorobe na iných častiach tela. Pretože rakoviny majú pozitívnu prognózu liečby iba v prípade včasného zistenia problémového uzla a operatívneho rozhodnutia o metódach jeho liečby. A akékoľvek zmeny na pokožke tváre nemôžu zostať dlho bez povšimnutia..
Špeciálne problémy vznikajú pri diagnostických postupoch a liečbe. Je to spôsobené veľkým počtom susedných anatomických štruktúr a ťažkosťami s udržiavaním vizuálnych funkcií..
Podľa štatistík postihuje nádor orgánov zraku asi 10 ľudí na 100 tisíc obyvateľov, z čoho tretinu tvorí rakovina kože očných viečok. Ženy majú toto ochorenie diagnostikované o 65% častejšie ako muži..
Odborníci identifikujú niekoľko patogénnych faktorov, ktoré prispievajú k vzniku rakovinového nádoru očných viečok..
Asi v polovici všetkých hlásených prípadov boli príčinou novotvaru epiteliálne útvary na koži. To by malo zahŕňať nevi a polypy, ako aj papilómy a bradavice u starších ľudí. Pravdepodobnosť degenerácie takýchto výrastkov sa zvyšuje s mechanickým narušením ich integrity.
Poranenie kože tiež často prispieva k výskytu zhubného nádoru na viečku. Podiel takýchto pacientov je asi 12%.
Je potrebné poznamenať, že v tomto prípade nezáleží na tom, či ide o hlbokú ranu alebo iba o poškriabanie, škoda sa vyskytla nedávno alebo o niekoľko rokov neskôr. Neoplazmus môže začať vyvíjať tak v mieste infikovanej rany, ako aj z takmer neviditeľnej jazvy alebo jazvy.
Celý obsah iLive je kontrolovaný lekárskymi odborníkmi, aby sa zabezpečilo, že je čo najpresnejší a najaktuálnejší.
Máme prísne pokyny pre výber informačných zdrojov a odkazujeme iba na renomované webové stránky, akademické výskumné inštitúcie a, pokiaľ je to možné, overený lekársky výskum. Upozorňujeme, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú interaktívnymi odkazmi na tieto štúdie.
Ak sa domnievate, že niektorý z našich obsahov je nepresný, zastaraný alebo inak pochybný, vyberte ho a stlačte kombináciu klávesov Ctrl + Enter..
V 60-70 rokoch XX storočia. v oftalmológii bol pridelený nezávislý klinický smer - oftalmologická onkológia, ktorý by mal vyriešiť problémy diagnostiky a liečby očných nádorov. Nádory tejto lokalizácie sa vyznačujú veľkým polymorfizmom, originalitou klinického a biologického priebehu. Ich diagnostika je zložitá, pretože jej implementácia si vyžaduje komplex inštrumentálnych metód výskumu, ktoré ovládajú oftalmológovia. Spolu s tým sú potrebné znalosti o uplatňovaní diagnostických opatrení používaných vo všeobecnej onkológii. Pri liečbe nádorov oka, jeho adnex a očnice sa vyskytujú značné ťažkosti, pretože veľké množstvo anatomických štruktúr dôležitých pre videnie je koncentrovaných v malom objeme oka a očnice, čo komplikuje vykonávanie terapeutických opatrení pri zachovaní vizuálnych funkcií..
Ročný výskyt nádorov orgánu zraku na žiadosť pacientov je 100 - 120 na 1 milión populácie. Výskyt u detí dosahuje 10 - 12% ukazovateľov stanovených pre dospelú populáciu. S prihliadnutím na lokalizáciu sú izolované nádory prídavného aparátu oka (očné viečka, spojivka), vnútroočné (choroid a sietnica) a očnice. Líšia sa histogenézou, klinickým priebehom, pracovnou a životnou prognózou..
Medzi primárnymi nádormi je prvé miesto vo frekvencii nádory pomocného aparátu oka, druhé - vnútroočné a tretie - nádory očnice.
Nádory kože očných viečok tvoria viac ako 80% všetkých novotvarov orgánu videnia. Vek pacientov je od 1 do 80 rokov a viac. Prevažujú nádory epiteliálneho pôvodu (až 67%).
Zhubné nádory očných viečok sú zastúpené hlavne rakovinou kože a adenokarcinómom meibomickej žľazy. Pri vývoji zohráva úlohu nadmerné ultrafialové žiarenie, najmä u osôb s citlivou pokožkou, prítomnosťou nehojacich sa ulceróznych lézií alebo vplyvom ľudského papilomatózneho vírusu.
Bazocelulárny karcinóm očných viečok predstavuje 72 - 90% malígnych epiteliálnych nádorov. Až 95% prípadov jeho vývoja sa vyskytuje vo veku 40-80 rokov. Výhodnou lokalizáciou nádoru je dolné viečko a vnútorná adhézia očných viečok. Priraďte nodulárne, korozívno-ulceratívne a sklerodermie podobné formy rakoviny.
Klinické príznaky závisia od tvaru nádoru. Pri nodulárnej forme sú hranice nádoru celkom jasné; rastie roky, keď sa veľkosť zväčšuje v strede uzla, objaví sa kráterovitá priehlbina, niekedy pokrytá suchou alebo krvavou kôrkou, po odstránení ktorej je vystavený plačlivý bezbolestný povrch; okraje vredu sú bezcitné.
Pri leptavej ulceróznej forme sa najskôr objaví malý, takmer nepostrehnuteľný bezbolestný vred so zvýšenými okrajmi vo forme drieku. Postupne sa oblasť vredu zväčšuje, je pokrytá suchou alebo krvavou kôrkou, ľahko krváca. Po odstránení kôry sa odhalí hrubý defekt, pozdĺž ktorého okrajov sú viditeľné hľuzovité výrastky. Vred je často lokalizovaný blízko okrajového okraja očného viečka a zachytáva jeho celú hrúbku.
Sklerodermu podobnú formu v počiatočnom štádiu predstavuje erytém s plačúcim povrchom pokrytým žltkastými šupinami. V procese rastu nádoru je centrálna časť plačúceho povrchu nahradená pomerne hustou belavou jazvou a progresívna hrana sa šíri do zdravých tkanív..
Rakovina dlaždicových buniek očných viečok predstavuje 15 - 18% všetkých zhubných nádorov očných viečok. Postihnuté sú hlavne staršie osoby s pokožkou citlivou na slnko..
Predisponujúcimi faktormi sú xeroderma pigmentosa, okulokutánny albinizmus, chronické kožné ochorenia očných viečok, dlhodobé hojenie rán, nadmerné ultrafialové ožarovanie.
V počiatočnom štádiu je nádor predstavovaný miernym erytémom kože, častejšie dolným viečkom. Postupne sa v oblasti erytému objaví na povrchu tesnenie s hyperkeratózou. Okolo nádoru sa vyskytuje perifokálna dermatitída, vyvíja sa zápal spojiviek. Nádor rastie do 1-2 rokov. Postupne sa v strede uzla vytvára priehlbina s ulcerovaným povrchom, ktorého plocha sa postupne zväčšuje. Okraje vredu sú husté, hrboľaté. Keď je lokalizovaný na okraji očných viečok, nádor sa rýchlo šíri na obežnú dráhu.
Liečba rakoviny očných viečok sa plánuje po obdržaní výsledkov histologického vyšetrenia materiálu získaného z biopsie nádoru. Chirurgická liečba je možná s priemerom nádoru nie väčším ako 10 mm. Účinnosť liečby zvyšuje použitie mikrochirurgických techník, laseru alebo rádiochirurgického skalpelu. Môže sa vykonať kontaktná rádioterapia (brachyterapia) alebo kryochirurgia. Ak je nádor lokalizovaný v blízkosti intermarginálneho priestoru, je možné vykonať iba vonkajšie ožarovanie alebo fotodynamickú terapiu. V prípade invázie nádoru do spojovky alebo na obežnú dráhu je indikovaná subperiosteálna exenterácia druhej časti..
Pri včasnej liečbe žije 95% pacientov viac ako 5 rokov.
Adenokarcinóm meibomickej žľazy (žľaza chrupavky viečka) predstavuje menej ako 1% všetkých malígnych nádorov očných viečok. Spravidla je nádor diagnostikovaný v piatej dekáde života, častejšie u žien. Nádor sa nachádza pod kožou, zvyčajne na hornom viečku, vo forme uzla so žltkastým odtieňom pripomínajúcim chalazion, ktorý sa po odstránení opakuje alebo začne agresívne rásť po liečbe liekom a fyzioterapii..
Po odstránení chalazionu je potrebné vykonať histologické vyšetrenie kapsuly..
Adenokarcinóm sa môže prejaviť ako blefarokonjunktivitída a meibomitída, rýchlo rastie, rozširuje sa na chrupavky, očné spojivky a ich klenby, slzné kanály a nosnú dutinu. Vzhľadom na agresívnu povahu rastu nádoru nie je chirurgická liečba indikovaná. Pre nádory malej veľkosti obmedzené tkanivami očných viečok sa môže použiť vonkajšie žiarenie.
Ak sa metastázy objavia v regionálnych lymfatických uzlinách (príušné, submandibulárne), mali by sa ožarovať. Prítomnosť príznakov šírenia nádoru do spojovky a jej klenieb si vyžaduje exenteráciu očnice. Nádor je mimoriadne zhubný. Relapsy sa vyskytujú u 90% pacientov v priebehu 2 - 10 rokov po rádioterapii alebo chirurgickom zákroku. 50-67% pacientov zomiera na vzdialené metastázy do 5 rokov.
Melanóm očných viečok netvorí viac ako 1% všetkých zhubných nádorov očných viečok. Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 40 - 70 rokov. Častejšie sú ženy choré. Boli identifikované rizikové faktory rozvoja melanómu: névy, najmä hraničné, melanóza, individuálna precitlivenosť na intenzívne slnečné žiarenie. Existuje názor, že úpal je nebezpečnejší pri vzniku kožného melanómu ako pri bazocelulárnom karcinóme. Rizikovými faktormi sú aj nepriaznivá rodinná anamnéza, vek nad 20 rokov a biela pokožka. Nádor sa vyvíja z transformovaných intradermálnych melanocytov.
Klinický obraz melanómu očných viečok je polysymptomatický. Melanóm očných viečok môže byť reprezentovaný plochou léziou s nerovnými a nevýraznými okrajmi svetlohnedej farby, na povrchu - vnorená intenzívnejšia pigmentácia.
Nodulárna forma melanómu (častejšie pozorovaná pri lokalizácii na koži očných viečok) sa vyznačuje zreteľným zvýraznením nad povrchom kože, v tejto oblasti nie je žiadny vzor kože, pigmentácia je výraznejšia. Nádor rastie rýchlo, jeho povrch je ľahko ulcerovaný, pozoruje sa spontánne krvácanie. Dokonca aj pri najľahšom dotyku gázy alebo vatového tampónu s povrchom takého nádoru na nich zostane tmavý pigment. Okolo nádoru je pokožka hyperemická v dôsledku rozšírenia perifokálnych ciev, je viditeľná korunka nastriekaného pigmentu. Melanóm sa skoro šíri do sliznice očných viečok, slzného mäsa, spojiviek a ich klenieb, do tkaniva očnice. Nádor metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín, kože, pečene a pľúc.
Liečba melanómu očných viečok by mala byť naplánovaná až po úplnom vyšetrení pacienta s cieľom zistiť metastázy. V prípade melanómov s maximálnym priemerom menším ako 10 mm a absenciou metastáz je možné ich chirurgicky vyrezať pomocou laserového skalpela, rádiového skalpela alebo elektrického noža s povinnou kryofixáciou nádoru. Lézia sa odstráni cez, minimálne 3 mm od viditeľných okrajov (pod operačným mikroskopom). Kryodestrukcia melanómov je kontraindikovaná. Nodulárne nádory s priemerom viac ako 15 mm s korunou dilatovaných ciev nepodliehajú lokálnej excízii, pretože v tejto fáze sú spravidla už pozorované metastázy. Radiačná terapia využívajúca úzky lekársky protónový lúč je alternatívou k orbitálnej exenterácii. Ožiarené by mali byť aj regionálne lymfatické uzliny..
Prognóza života je veľmi ťažká a závisí od hĺbky šírenia nádoru. V prípade nodulárnej formy je prognóza horšia, pretože k vertikálnej invázii nádorových buniek do tkanív dôjde skoro. Prognóza sa zhoršuje s rozšírením melanómu po pobrežnú hranu očného viečka, intermarginálny priestor a spojivku..
Rakovina očných viečok je častou rakovinou kože. Predstavuje 70% prípadov rakoviny očí. Hlavnými pacientmi kliník sú ženy po 50 rokoch (veľkú úlohu tu zohráva časté používanie nekvalitnej kozmetiky), muži sú nádorom postihnutí menej. Ale rakovina sa môže vyvinúť u detí u 10 - 12% dospelej populácie. Rakovina očného viečka je oveľa ľahšie identifikovateľná ako iné rakovinové procesy v tele. Jeho príznaky sa zistia rýchlejšie vďaka citlivosti orgánu a jeho vizuálnej otvorenosti. Počiatočná fáza tvorby nádoru je ale bezbolestná a skrytá..
Novotvary sa nachádzajú na vnútornom povrchu viečka a vonku. Sú bradavičnaté, infiltračné a ulceratívne..
Špecifické znaky rakoviny sú vyjadrené v troch formách, z ktorých každá má svoje vlastné znaky a povahu rastu.
Bazocelulárny karcinóm. Najbežnejšia rakovina očného viečka, jej výskyt sa pohybuje od 72% do 90%. Drvivú väčšinu pacientov tvoria ľudia starší ako 40 rokov. Rakovina je v podstate lokalizovaná v dolnom viečku a vyvíja sa veľmi pomaly. Keď sa nádor vytvorí v hornom viečku, jeho rast je charakterizovaný agresivitou a rýchlo pokrýva všetky vrstvy kože, preniká na obežnú dráhu. Navonok nádor vyzerá ako boľavé miesta rôznych tvarov (tvárové, ulceratívne a podobné sklerodermii). Ich znaky závisia od tvaru, ale v zásade ide o plocho vyzerajúcu „boľavosť“ sivastého odtieňa, na vrchu pokrytú krustou (chrastou).
Spinocelulárny karcinóm. Vyskytuje sa u 15-18% nádorov očných viečok. Môže sa vyvinúť novotvar bez toho, aby človeka narušil 1-2 roky. Nádor, tvoriaci sa na okraji očného viečka, sa posúva na očnú dráhu. Tento typ nádoru je často sprevádzaný konjunktivitídou. Po 2 - 3 rokoch rakovina preniká do tkanív oka, nosných dutín a vytvára metastázy lymfatických uzlín.
Metatypická (verukózna) rakovina. Je to menej častá bazálna bunka a je to benígna forma rakoviny. Tento typ je ľahko predvídateľný a má vysoký stupeň metastáz..
Faktory ovplyvňujúce možný rakovinový proces môžu byť:
Častá kauterizácia bradavíc, jačmeňa, vredov pomocou lapisovej ceruzky môže slúžiť ako začiatok vývoja rakovinového procesu.
Reva A.V., onkológ, rozširuje rizikovú skupinu o geografické ukazovatele:
„Obyvatelia južných krajín sú tak náchylnejší na rakovinu storočia v dôsledku slnečného žiarenia. K špecialistovi tu patria aj obyvatelia severných krajín, kde sa od snehu odrážajú jasné slnečné lúče. ““
V počiatočných štádiách, keď sa rakovinový nádor ešte len začína formovať, je ťažké zistiť a identifikovať rakovinové príznaky. Jediná vec, ktorá môže niekedy naznačovať možnosť rakovinového procesu, je zhoršenie zraku a mierne prižmúrenie. Ako nádor rastie, signály (príznaky) sa stávajú zreteľnými. Ak sa na vnútornom povrchu viečka vytvorí nádor, príznaky sa začnú cítiť ako cudzie teleso.
Okrem vizuálnych znakov sa príznaky rakoviny prejavujú nasledovne:
V neskorších štádiách, s metastázami do iných orgánov, sa príznaky javia ako spoločné pre rakovinový proces:
Je potrebné venovať pozornosť zmenám v materských znamienkach, dlhotrvajúcim bolestiam, ranám. Niekedy má pacient systémový lupus erythematosus. Tieto a ďalšie dôvody môžu vyvolať vývoj rakovinových nádorov očného viečka..
Mali by ste byť ostražití, keď sa na viečku objaví plomba - to je dobrý dôvod na návštevu očného lekára. Okrem odberu krvi, moču a výkalov bude pacientovi pridelené vyšetrenie na potvrdenie alebo popretie prítomnosti onkológie..
Oftalmoskopia. Po vyšetrení bude špecialista pokračovať v diagnostike optickými prístrojmi. Pomáhajú objasniť kliniku choroby a externe identifikovať typ rakoviny.
Biopsia. Odber biologického materiálu umožňuje vykonať cytologický (na úrovni buniek) výskum a určiť formu rakoviny, jej štádium a prevalenciu.
Na základe diagnózy sa zostavuje liečebný plán. Berie do úvahy typ rakoviny, jej štádium, prítomnosť metastáz, lokalizáciu formácie. Ak nádor nepresahuje tkanivo očných viečok, potom je liečba založená na kryodestrukcii, chirurgickom zákroku, liečbe drogami, ožarovaní..
Kryodestrukcia. Nádor je vystavený tekutému dusíku. Veľmi nízke teploty majú deštruktívny vplyv na nádor, rozpadajú sa a exfoliujú.
Chirurgia. Operácia spočíva v odrezaní rakovinovej formácie spolu s časťou zdravého tkaniva. Elektrochirurgia je široko používaná. Táto technika sa účinne využíva, ak je tradičný chirurgický zákrok nepraktický (zhubný nádor sa nachádza vo vnútornom kútiku oka alebo na okraji očného viečka)..
Pri neskorej diagnostike, keď rakovinový proces prešiel do intramurálnej dutiny, sa postihnuté očné tkanivá odstránia so zachytením zdravých štruktúr.
Chemoterapia. Po operácii pacient podstúpi priebeh liečby cytostatikami.
Liečenie ožiarením. Ak je to potrebné, rakovinové bunky sa ožarujú vysoko aktívnym röntgenovým žiarením. Radiačná terapia sa používa, keď nie je možné vykonať operáciu.
Terapia zblízka. Toto je doteraz najlepší spôsob liečby malígnej formácie storočia. Röntgenová terapia zameraná na blízku oblasť sa vykonáva pod vplyvom hraničných lúčov Buka.
Na konci terapie je často potrebné podstúpiť plastickú operáciu na obnovenie očných viečok..
Prevencia rakoviny očných viečok je založená na nasledujúcich pravidlách:
V počiatočných štádiách rakovina očného viečka dobre reaguje na liečbu. Prognóza sa v tomto prípade blíži k 100% zotaveniu..
Video o odstránení melanómu dolných viečok:
Medzi zhubnými nádormi očných viečok sú najväčšou skupinou rakovina.
V závislosti na zdroji vývoja nádoru sú izolované bazálne bunky, spinocelulárne karcinómy, adenokarcinómy meibomickej žľazy..
Za etiologický okamih vývoja rakoviny kože očných viečok sa považuje nadmerné ultrafialové žiarenie, najmä u osôb s citlivou pokožkou, prítomnosť nehojacich sa ulceratívnych lézií alebo vplyv ľudského papilomatózneho vírusu..
T. Fears a J. Scotto (1982) dokázali štatisticky významné zvýšenie výskytu rakoviny kože v posledných desaťročiach, hlavne v dôsledku nádorov bazálneho typu.
Riziko bazocelulárneho karcinómu sa ročne zvyšuje o takmer 3%. Napriek dostupnosti vizuálnej kontroly stavu očných viečok pacientom aj lekárom je 1/3 pacientov s rakovinou kože očných viečok stále diagnostikovaná neskoro.
Nádor v počiatočnom štádiu sa prejavuje miernym erytémom v oblasti kože, častejšie na dolnom viečku. Postupne sa vyvíja tesnenie v zóne erytému, na povrchu hyperemickej oblasti - žltkasté platničky (hyperkeratóza). Okolo nádoru sa vyskytuje perifokálna dermatitída, konjunktivitída (obr. 3.17; 3.18).
Obrázok: 3.17. Spinocelulárny karcinóm vnútorného kútika oka
Obrázok: 3.18. Spinocelulárny karcinóm dolného viečka
Nádor rastie pomaly, ale postupne v priebehu 1 - 2 rokov. Môže byť tiež znázornený uzlovým tvarom s nerovnými hranami. Postupne sa v strede uzla vyvíja depresia s ulceratívnym povrchom, ktorého plocha sa neustále zväčšuje. Okraje vredu sa stávajú jemné, ale husté, hrboľaté. Keď je lokalizovaný na okraji očných viečok (a toto miesto je najčastejšie pozorované), nádor sa rýchlo šíri na obežnú dráhu.
Nádor rastie z dlaždicovej vrstvy epidermis a je predstavovaný polygonálnymi bunkami s bohatou eozinofilnou cytoplazmou a hyperchromatickými jadrami. Čím menej sú prvky keratinizácie prezentované, tým menej je nádor diferencovaný. Dobre diferencovaný nádor je obklopený lymfocytárnymi, plazmatickými a makrofágovými bunkami.
Diagnóza je založená na výsledkoch biomikroskopie a rádiofosforových štúdií.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s bazocelulárnym karcinómom, folikulárnou keratózou, keratoakantómom, kožným rohom, Bowenovým epiteliómom, telangieuatickým granulómom.
Nádory s priemerom do 10 mm sa úspešne odstránia chirurgickým zákrokom. Účinnosť liečby sa zvyšuje použitím laserových a mikrochirurgických techník. Pooperačný defekt sa okamžite uzavrie pomocou plastickej chirurgie.
V našej dlhodobej praxi uprednostňujeme uzavretie defektu pohybom okolitých zdravých tkanív. Keď je nádor umiestnený mimo medzikontinentálneho okraja, je účinná brachyterapia. U veľkých nádorov alebo rozšírenia do palpebrálnej spojovky je indikované vonkajšie ožarovanie vrátane ožarovania protónovým lúčom..
Prognóza spinocelulárneho karcinómu je oveľa závažnejšia ako prognóza bazocelulárneho karcinómu, pretože nádor sa vyznačuje veľmi agresívnym a invazívnym rastom. Skoré metastázy do regionálnych lymfatických uzlín.
Nádor prerastajúci do obežnej dráhy napáda mäkké a kostné tkanivá a opustí obežnú dráhu. Preto by sa prognóza života s karcinómom dlaždicových buniek mala robiť opatrnejšie. Úmrtnosť na pokračujúci rast do 5 rokov dosahuje 2%. Zachovanie vizuálnych funkcií závisí od šírenia nádoru a ochrany oka.
Nádor predstavuje žltkastá hrčka pod kožou, častejšie horné viečko (obr. 3.19). Spravidla sa najskôr diagnostikuje chalazion, ktorý sa po odstránení opakuje alebo začne agresívne rásť po liečbe drogami a fyzioterapii. Adenokarcinóm sa môže prejaviť ako blefarokonjunktivitída, meibomitída.
Obrázok: 3.19. Adenokarcinóm meibomickej žľazy
Nádor rýchlo rastie, šíri sa do chrupavky, očných spojiviek a klenieb. Môže sa rozšíriť do slzných kanálov, slzných ciest a nosnej dutiny. Boli opísané prípady multi-centrického rastu nádoru, keď sú postihnuté obe očné viečka súčasne.
Nádor má atypickú žľazovú štruktúru, príznaky rakoviny mazových žliaz. Charakterizovaný bunkovým polymorfizmom s hyperchrómnymi jadrami a cytoplazmou bohatou na vakuolu. Na rozdiel od spinocelulárneho karcinómu je cytoplazma bazofilná.
Diagnóza je založená na klinických príznakoch. Za príznaky malignity sa má považovať infiltrácia tkaniva okolo tvorby, znížená sekrécia žliaz, prítomnosť pigmentácie alebo bledá pokožka nad uzlom, recidíva chalazia, pretrvávajúca blefarokonjunktivitída, ktorá nereaguje na liečbu. Pri odstraňovaní chalazionu je povinné histologické vyšetrenie kapsuly - pravidlo, ktoré by si mal pamätať každý operačný lekár.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri zápalových a bakteriálnych ochoreniach očných viečok a spojiviek.
Vzhľadom na agresívny charakter rastu by mali byť indikácie pre chirurgickú liečbu obmedzené. U nádorov malej veľkosti, obmedzených na tkanivá očných viečok, uprednostňujeme radiačné metódy liečby (kombinovaná radiačná terapia, ožarovanie nádoru úzkym lekárskym protónovým lúčom).
Keď sa metastázy objavia v regionálnych uzloch (príušné, submandibulárne), mali by sa tiež ožarovať. Prítomnosť známok rozšírenia sa na prednú časť, bulbárnu spojivku vyžaduje excentráciu na obežnej dráhe.
Prognóza videnia aj života je nepriaznivá. Po rádioterapii alebo chirurgickom zákroku, ktorý uviedol F. Pardo (1989), sa relapsy vyskytujú v 90% prípadov v priebehu 2-10 rokov. Úmrtnosť na vzdialené metastázy sa pozoruje u 50-67% pacientov do 5 rokov.
Zisťujte bunky monotónnej veľkosti s monotónnymi jadrami, slabou cytoplazmou, viacerými mitózami. Nádorové bunky napádajú dermu, sú do nich zapojené vlasové folikuly, ale pokožka zostáva nedotknutá.
Diagnóza je klinicky náročná. Potvrdené histologickými nálezmi.
Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s nepigmentovaným melanómom, karcinómom dlaždicových buniek, metastatickým nádorom, plesňovou infekciou.
Celá liečba - excízia nádoru s histologickou kontrolou blokovania tkaniva pozdĺž jeho okrajov. Pacienta treba upozorniť na vysoký výskyt nádoru kačice vysokej. Úloha rádioterapie a chemoterapie nie je jasná.
Prognóza videnia je vážna v dôsledku dysfunkcie horného viečka po operácii. Prognóza na celý život je veľmi vážna vzhľadom na skorý výskyt metastáz..
Melanóm tvorí najviac 1% všetkých zhubných nádorov očných viečok. S vekom sa incidencia nádoru zvyšuje a vrchol choroby sa vyskytuje po 40 - 70 rokoch. Ženy trpia častejšie. Predpokladá sa, že 2/3 všetkých úmrtí na kožný melanóm sa vyskytuje v koži očných viečok..
Pri vzniku melanómu boli identifikované rizikové faktory. Patria sem už existujúce névy, najmä hraničné, prítomnosť melanózy, individuálna precitlivenosť na slnečné žiarenie alebo intenzívne slnečné žiarenie..
Existuje názor, že úpal je pri vývoji kožného melanómu nebezpečnejší ako pri bazocelulárnom karcinóme. Rodinná anamnéza, vek nad 20 rokov a farba pleti sú tiež rizikové faktory..
Pozorovania zahraničných autorov naznačujú, že kožný melanóm u bielych je pozorovaný 12-krát častejšie ako u černochov a 7-krát častejšie ako u Španielov. Podľa Z.L. Stenka (1971), ktorý mal možnosť pozorovať významnú skupinu pacientov s melanómom kože očných viečok, sa u 65,7% nádoru vyvinuli na pozadí už existujúcich nevi.
Klinika nádorov má veľa príznakov. Melanóm môže byť plochá lézia s nerovnými a fuzzy okrajmi. Farba formácie je svetlohnedá, na jej povrchu je vnorená intenzívnejšia pigmentácia.
Takéto lézie sa spravidla vyskytujú v oblastiach prístupných k slnečnému žiareniu (dolné viečko, oblasť bočných a stredných zrastov). Nodulárna forma melanómu, častejší výskyt, keď je lokalizovaný na koži očných viečok, sa vyznačuje zreteľným zvýraznením nad povrchom kože, jeho vzor chýba, pigmentácia je výraznejšia (obr. 3.20; 3.21).
Obrázok: 3.20. Melanóm intermarginálneho priestoru
Obrázok: 3.21. Melanóm dolných viečok
Pozorovania Z. L. Stenka (1971) potvrdzujú zreteľnú vzácnosť pigmentovaných melanómov kože očných viečok (asi 9%). Veľkosť nádoru sa rýchlo zväčšuje, jeho povrch je ľahko ulcerovaný a je pozorované spontánne krvácanie. Aj pri najľahšom kontakte gázovej vložky alebo vatového tampónu s povrchom takého nádoru na nich zostáva tmavý pigment. Koža okolo nádoru môže byť hyperemická v dôsledku expanzie perifokálnych ciev.
Biomikroskopicky je na koži okolo nádoru viditeľná korunka nastriekaného pigmentu. Nádor sa čoskoro rozšíri na sliznicu očných viečok, klenby, slzné mäso, bulbárnu spojivku, orbitálne tkanivo. Metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín, kože, pečene a pľúc.
Kožný melanóm rastie z transformovaných interdermálnych melanocytov, ktoré sú derivátmi neurálneho hrebeňa. Vretenovitý typ nádoru je zriedkavý. Takže podľa Z.L. Stenka (1971) bol medzi histologicky overenými prípadmi diagnostikovaný typ vretenovej bunky iba v 9%.
Na začiatku svojho vývoja sa nádor šíri pozdĺž vodorovnej roviny bez napadnutia okolitých tkanív.Postupne sa mení na invazívny rast pozdĺž vertikály. Predpokladá sa, že v nodulárnej forme sa spravidla pozoruje vertikálna invázia do nádoru.
O výbere liečby by sa malo diskutovať až po úplnom vyšetrení pacienta s cieľom zistiť metastázy. U melanómov s maximálnym priemerom menším ako 10 mm a absenciou metastáz možno pacientovi ponúknuť chirurgickú excíziu pomocou laserového skalpelu alebo elektrického noža s kryofixáciou nádoru.
Odstránenie lézie je ukončené s odstupom od viditeľných hraníc (pod operačným mikroskopom) najmenej o 3 mm. Kryodestrukcia melanómov je kontraindikovaná. Nodulárne nádory s priemerom viac ako 15 mm s korunou dilatovanou okolo ciev nepodliehajú lokálnej excízii, pretože v tejto fáze sú spravidla už pozorované metastázy. Radiačná terapia úzkym lekárskym protónovým lúčom (Narrow Medical Proton Beam) je alternatívou k exenterácii obežnej dráhy. Regionálne lymfatické uzliny by mali byť tiež vystavené žiareniu..
Prognóza života je veľmi vážna a závisí od hĺbky šírenia nádoru. S hrúbkou nádoru menšou ako 0,76 mm prežije všetkých 100% pacientov, ktorí podstúpili excíziu blokády tkaniva s nádorom, 5 rokov. Pri zvýšení nádoru o 1,5 mm alebo viac zomiera 50% pacientov počas prvých 5 rokov života po začiatku liečby.
Existuje názor, že nodulárna forma má horšiu prognózu v dôsledku skorého nástupu vertikálnej invázie nádorových buniek do tkanív. Prognóza sa zhoršuje, keď sa melanóm rozšíri na pobrežnú hranu očného viečka, intermarginálny priestor a spojivku..
Nádor sa prejavuje tvorbou jedného alebo viacerých červenohnedých alebo ružovkastých uzlíkov na koži v dôsledku ich vynikajúcej vaskularizácie (obr. 3.22). Pri veľkosti nádoru viac ako 10 mm možno pozorovať hrudkovitý a lesklý povrch.
Obrázok: 3.22. Kaposiho sarkóm horného viečka
Veľkosť uzlov sa zvyšuje extrémne pomaly a môže spontánne ustúpiť. Uzly nádoru sú lokalizované nielen na koži očných viečok, ale aj v slznom úpale. Možné postihnutie spojovky Nie je známe rozšírenie oka.
Diagnóza je potvrdená histologickým vyšetrením.
V prípade kožných lézií končatín alebo známok imunodeficiencie je diagnóza Kaposiho sarkómu nepochybná..
Nádor predstavuje jednotlivé alebo viacnásobné uzliny, difúzne zhrubnutie celého viečka alebo ulcerácia. Uzol nádoru je spravidla bezbolestný, skôr hustý, bez známok zápalu v okolí. Niekedy simuluje obraz adenokarcinómu meibomickej žľazy. Metastáza sa môže prejaviť ako zápalové bolestivé lézie oboch viečok.
Diagnóza nie je zložitá, ak existujú informácie o onkologickom ochorení. Podľa A. Mansoura (1987) však u 4 pacientov nie sú pred histologickým vyšetrením podozrenie na metastatické lézie očných viečok..
Paliatívna liečba vo forme rádioterapie, ktorá podporuje regresiu nádorovej uzliny alebo zmierňuje jej klinický obraz.
A.F.Brovkina, V.V.Valsky, G.A.Gusev
Rakovina očného viečka je jednou z najbežnejších foriem rakoviny v oblasti orbity. Najčastejšie sa táto choroba vyskytuje u ľudí oboch pohlaví vo veku od 50 do 70 rokov. Pokiaľ ide o frekvenciu lézií, na prvom mieste je dolné viečko, druhé - vnútorný roh, tretí a štvrtý - vonkajší roh oka a horné viečko a nakoniec piate - ďalšie lokalizácie.
Vo vzhľade prevládajú ploché a bradavičnaté povrchovo ulcerované formy rakoviny a iba v malej časti prípadov sa vyskytujú hlboko infiltrujúce formy..
Predispozičným faktorom pre vznik rakoviny viečka je prítomnosť prekanceróznych ochorení.
Klinický priebeh rakoviny očných viečok je takmer vždy veľmi pomalý, najmä vo vyššom veku..
Infiltrát, vred alebo bradavica, ktoré vznikajú na ciliárnom okraji očného viečka, môžu zostať takmer nezmenené niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Je pokrytá krustami, ktoré sa znova objavia, ak sú odtrhnuté. Časom sa nádor začína rozširovať ďalej do šírky a hĺbky, pričom zachytáva chrupavku očného viečka, susednú pokožku, spojivku a môže sa rozšíriť do očnej gule, na steny očnice, na steny nosnej dutiny, na tvrdú hmotu a do mozgu..
Preto niekedy, aj keď pomerne zriedka, po mnohých rokoch utrpenia vznikne mimoriadne zložitý obraz, ktorý si treba pamätať, keď sa na viečku nachádzajú malé rakovinové vredy a infiltráty. Ich vyliečenie v tomto počiatočnom období nepredstavuje veľké ťažkosti, zatiaľ čo malé nádory ponechané bez náležitej liečby ohrozujú v budúcnosti vznik najťažších, nevyliečiteľných komplikácií a smrť plesne v dôsledku meningitídy, mozgových abscesov atď..
Metastázy do regionálnych lymfatických uzlín pri rakovine očného viečka sú veľmi zriedkavé. Metastáza do vzdialených orgánov sa môže vyskytnúť v prvých rokoch ochorenia iba s rakovinou vyvíjajúcou sa na névy a s melanómom očných viečok. Zatiaľ čo obvyklé formy rakoviny očných viečok poskytujú vzdialené metastázy až po dlhej existencii a opakovaných terapeutických intervenciách..
Diagnostika rakoviny viečok môže byť v počiatočných štádiách ochorenia zložitá. S bradavičnatou formou rakoviny je možné ju zmiešať s veľmi častými jednoduchými papilómami a s ulceratívnou formou - s lupusom. Avšak pri papilómoch zostáva základňa a obvod nádoru úplne mäkká, zatiaľ čo pri rakovine je tu cítiť hustú formáciu. Lupusové vredy sa líšia od rakovinových vredov absenciou vyvýšených okrajov podobných valčekom a prítomnosťou ďalších vredov a jaziev lupus na tvári a tele; okrem toho je táto choroba neporovnateľne častejšia v dospievaní.
Zriedkavé formy rakoviny očných viečok, ktoré pochádzajú z mazových žliaz kože alebo z hlbších meibomických žliaz, sú spočiatku ťažko odlíšiteľné od jednoduchých cýst žliaz. V budúcnosti sa rakovinové nádory tohto pôvodu prejavia rýchlejším rastom, dosiahnutím veľkosti lieskového orecha a dokonca aj vlašského orecha, odtiahnutím viečka od oka a nakoniec prepichnutím spojivovej membrány a vytvorením vredu, v ktorom rastie rakovinové tkanivo..
A nakoniec, niektorý syfilis očných viečok môže spôsobiť diagnostické ťažkosti, ktoré je možné vyriešiť iba histologickým vyšetrením..
Liečba rakoviny očných viečok môže dosiahnuť dobré výsledky chirurgickými metódami (operácie skalpelom, elektrochirurgiou, kryochirurgiou), ako aj radiačnou terapiou..
Najjednoduchším a najdostupnejším spôsobom liečby rakoviny viečok v počiatočnom období, keď je nádor obmedzený na jednu kožu, to znamená, že nepreniká do hĺbky a nezachytáva okraje viečka, je excízia nádoru. V takom prípade sa urobí zárez minimálne 5 mm od okrajov hmatateľného zhutnenia vo všetkých smeroch zdravej pokožky.
Iba pre najmenšie nádory (s priemerom menším ako 0,5 cm) je výhodné obmedziť elektrokoaguláciu nádoru malou okrúhlou plochou špičkou mimo tesnenia. Potom počas operácie položte kúsok vaty napustenej soľným roztokom medzi očnú guľu a očné viečko, aby nedošlo k ich prehriatiu. Po takejto elektrokoagulácii sa rana očného viečka za niekoľko dní bez bandáže zahojí pod chrastou. Pri väčšom rakovinovom nádore, najmä ak už ide o opakujúci sa nádor, je po ožarovaní niekedy možné dosiahnuť vyliečenie aj pomocou elektrokoagulácie. Po čakaní na granuláciu rany je potrebné granuláciu vystrihnúť skalpelom a výsledný defekt vyplniť buď voľným štepením kože, alebo jednou z mnohých metód blefaroplastiky na pedikule.
S prechodom rakovinovej infiltrácie na chrupavku, okraj viečka alebo spojivku viečka je chirurgické ošetrenie v mnohých prípadoch nepraktické kvôli obtiažnosti plastového uzáveru formovaného defektu. Tu sa bude uprednostňovať ožarovanie. Vykonáva sa najčastejšie pomocou rádia alebo radónu..
Liečba pokročilých foriem rakoviny očných viečok, ktoré sa rozšírili na steny alebo obsah očnej jamky alebo do susedných častí tváre, je náročná a nevďačná úloha. Radiačná terapia v takýchto prípadoch nedosahuje cieľ. Chirurgické metódy sú vhodnejšie, ak je možné odstrániť alebo zničiť elektrokoaguláciou celú oblasť kosti, ktorá rástla nádorom..
Väčšina zhubných nádorov očných viečok je typom onkológie kože a predstavuje vážnu hrozbu pre ľudský život. Rakovina kože očného viečka (oka) je rozdelená do troch foriem: povrchová ulcerózna, bradavičnatá a infiltračná.
Jedna forma určitej rakoviny môže často prechádzať do inej formy alebo sa dá navzájom kombinovať. Najbežnejšia forma je ulcerózna.
Oveľa menej často sú diagnostikované prípady infiltratívnych a bradavičnatých foriem malígneho novotvaru očných viečok.
Ulceratívne povrchové formy na začiatku ochorenia sa prejavujú malými uzlinami sivej farby, ktoré sa postupne premieňajú na ploché útvary s drsnými okrajmi a ulcerovanou strednou časťou pokrytou chrastou na vrchu..
S rozvojom ulceróznych foriem sa spravidla prejavuje dlhodobá chronická forma priebehu patologického procesu, ktorá má benígny charakter.
Tento typ nádoru sa vyznačuje povrchovým a skôr pomalým rastom, pri absencii liečby môže začať neskorá infiltrácia podkladových tkanív. V niektorých prípadoch je zaznamenaný prejav metastáz, ktoré sa šíria výlučne do miestnych lymfatických uzlín.
Bradavičnatá forma rakoviny kože očných viečok sa vyznačuje relatívne benígnym priebehom. Infiltračná forma je charakterizovaná rýchlejším priebehom s rozšírením patologického procesu na spojivku, môžu byť ovplyvnené slzné kanáliky, očná buľva, obežné dráhy a paranazálne dutiny..
Zároveň existuje riziko šírenia metastáz do regionálnych lymfatických uzlín a iných orgánov..
Rakovina dolného viečka je často bazálna bunka, ktorá sa prejavuje výskytom uzliny s „perleťovými“ okrajmi. Najčastejšie je asymptomatická, v neskorších štádiách môže dôjsť k vytvoreniu očných viečok. Ak nie je liečený, nádor postupne prerastá do podkladových tkanív. Pri tomto type rakoviny nedochádza k rozvoju metastáz. Bazocelulárny karcinóm je náchylný na chirurgický zákrok a ožarovanie.
Zriedkavejšou onkologickou patológiou očných viečok je sarkóm. K rozvoju nepigmentovaného alebo leukosarkómu dochádza hlavne u pacientov v detstve a dospievaní. U starších ľudí sú najčastejšie hlásené prípady pigmentovaných alebo melanosarkómov.
Pre sarkóm je charakteristický pomerne závažný priebeh s vývojom metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách aj v iných vnútorných orgánoch..
Pri melanosarkómoch sa vyvíjajú metastázy, šíri sa patologický proces, u pacientov je zaznamenaná kachexia (silné oslabenie tela). Pri ťažkých formách ochorenia a pri absencii adekvátnej liečby sa zvyšuje riziko úmrtia.
Leukosarkóm sa často mylne považuje za amyloid očných viečok. Rozdiel spočíva vo vnútornej štruktúre týchto útvarov: v leukosarkóme je pevný a v amyloidoch malý.
Sarkóm očného viečka môže byť diagnostikovaný ako flegmón. Pri stanovení diagnózy melanosarkómu je potrebné odlíšiť toto ochorenie od vrodenej pigmentovej škvrny, rakoviny pigmentu a neurofibromatózy..
Existuje veľa podobných charakteristík v takých onkopatológiách ako melanosarkóm a medanokarcinóm, ktoré dávali dôvod na definovanie týchto chorôb v jednej skupine - malígny melanóm..
Rakovina meibolských žliaz je pomerne závažná patológia, ktorá je diagnostikovaná častejšie ako iné typy nádorov očných viečok. Je dosť ťažké identifikovať túto chorobu. Pri rakovine meibolských žliaz je spravidla ovplyvnený celý povrch horného viečka. Tvorba podobná nádoru sa vyznačuje pomalým rastom a silnými bolesťami. V počiatočných štádiách tejto patológie nie sú žiadne vonkajšie príznaky poškodenia kože alebo spojovky, keď nádor rastie, rastie cez spojivku chrupavky a pokožku očných viečok, vytvárajú sa vredy, ktoré sa šíria na povrch očnej gule. Pri atypickom priebehu tejto onkopatológie sa niekedy mylne považuje za papilóm, chorobu podobnú trachómu a chalazion..
Vznik malígneho novotvaru môže byť spôsobený traumou bradavice, ktorá vedie k jej ďalšej ulcerácii. K rozvoju rakoviny kože očných viečok často dochádza v dôsledku častej kauterizácie bradavice lapisom (dusičnan strieborný), opakovanej kauterizácie jačmeňa a vriedkov..
Vývoj zhubného nádoru očných viečok môže byť vyvolaný takými faktormi, ako sú: dlhá absencia hojenia vredov a abscesov na povrchu očných viečok, proces degenerácie materských znamienok, prítomnosť systémového lupus erythematosus atď..
Diagnostika niektorých foriem rakoviny kože očných viečok v počiatočných štádiách je zložitá. Je potrebné rozlíšiť malígnu formáciu: bradavičnatú formu s papilómom, ulceratívnu - s gumovým vredom a lupusom. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pomocou takej morfologickej štúdie, ako je biopsia. Vo väčšine prípadov sa zistí bazálna bunková forma rakoviny, menej často - spinocelulárna, ktorá sa vyznačuje tendenciou k infiltrácii rastu..
Vývoj z kožného epitelu je charakteristický pre takmer všetky formy rakoviny storočia. Rakovina žľazy je oveľa menej častá.
Čím skôr bola táto patológia zistená, tým účinnejšia bola terapia a priaznivejšia prognóza. Preto pri najmenšom nepohodlie v oku je potrebné okamžite konzultovať s lekárom, ktorý diagnostikuje a predpíše potrebnú liečbu..
Spôsob liečby sa určuje v závislosti od štádia ochorenia, stupňa prevalencie a lokalizácie novotvaru. Histologická štruktúra rakoviny kože očných viečok nemá vplyv na účinnosť liečby.
Chirurgická liečba sa vykonáva v prípadoch malých novotvarov, pri absencii penetrácie nádoru do spojivového chrupavkového tkaniva. Chirurgický zákrok je predpísaný aj pri pokročilých formách ochorenia s léziami očných jamiek a kostných stien a s pravdepodobnosťou relapsu. V týchto prípadoch je obežná dráha exenterovaná s úplným odstránením všetkých jej zložiek, s výnimkou kostných stien..
Dnes má elektrochirurgia široké uplatnenie pri liečbe zhubných nádorov očných viečok. Táto metóda sa používa, keď nie je potrebné vykonávať chirurgické ošetrenie, napríklad ak je malígny novotvar lokalizovaný vo vnútornom rohu oka alebo na okrajoch viečka..
V niektorých prípadoch je predpísaná röntgenová terapia. Jeho použitie sa odporúča pri určitých prejavoch malígneho nádoru, berúc do úvahy klinickú formu a oblasť distribúcie..
Vedenie röntgenovej terapie zameranej na blízke zameranie je v súčasnosti jednou z najlepších metód liečby takej patológie, ako je rakovina očných viečok. Pri povrchovej rakovine očných viečok liečba hraničnými lúčmi Buki.
Výber taktiky liečby určuje ošetrujúci lekár na základe výsledkov diagnostických štúdií a stanovenej diagnózy.
Aby sa zabránilo rozvoju zhubných nádorov očných viečok, je potrebné chrániť oči pred úrazmi a pomliaždeninami, v žiadnom prípade neodstraňujte bradavice svojpomocne, liečba infekčných očných chorôb by sa mala uskutočňovať s pomocou kvalifikovaných odborníkov. Ak zistíte nepríjemné pocity v očiach, mali by ste okamžite kontaktovať očného lekára.
* Dopadový faktor na rok 2018 podľa RSCI
Časopis je zaradený do Zoznamu recenzovaných vedeckých publikácií Vyššej atestačnej komisie.
Prečítajte si v novom čísle
U pacientov s rakovinou so zníženou imunitou sa na pozadí špecifickej protinádorovej liečby môžu vyvinúť rôzne zápalové ochorenia očných viečok. Mnoho nádorov sa môže prejaviť aj ako zápalové ochorenie očných viečok. Článok popisuje klinické príznaky hlavných zápalových ochorení očných viečok z hľadiska diferenciálnej diagnostiky s nádormi očných viečok.
V prospech nádoru hovorí atypický obraz zápalového ochorenia, absencia bolestivého syndrómu a neúčinnosť protizápalovej liečby. Diagnóza nádoru sa nakoniec stanoví po morfologickom vyšetrení biopsie.
Ak nemáte dôveru v diagnostiku zápalového ochorenia očných viečok, je vhodné zdržať sa predpisovania tepelných postupov, fyzioterapie alebo injekcií glukokortikoidov. Všetky nádory podozrivé na nádor by mali podstúpiť biopsiu s povinným morfologickým vyšetrením biopsie.
Kľúčové slová: absces očných viečok, hlien očných viečok, T-bunkový lymfóm kože očných viečok, chalazion, adenokarcinóm meibomickej žľazy, jačmeň, Kaposiho sarkóm, blefaritída, bazocelulárny karcinóm, karcinóm in situ.
Za citáciu: Grishina E.E. Zápalové ochorenia očných viečok z pohľadu očného-onkológa. Rakovina prsníka. Klinická oftalmológia. 2017; 3: 190-193.
Zápalové ochorenia očných viečok z pohľadu očného onkológa
Grishina E.E.
M.F. Vladimirsrky Moskovský regionálny klinický a výskumný ústav
U pacientov s rakovinou so zníženou imunitou sa na pozadí špecifickej protinádorovej liečby môžu vyvinúť rôzne zápalové ochorenia očných viečok. Ale veľa nádorov sa môže vyskytnúť aj ako zápalové ochorenie očných viečok.
Článok popisuje klinické príznaky hlavných zápalových ochorení očných viečok z hľadiska diferenciálnej diagnostiky s nádormi očných viečok. Klinický obraz nádorov očných viečok maskovaných pod zápalovými ochoreniami je zvýraznený. Osobitná pozornosť sa venuje opisu T-bunkového lymfómu kože očných viečok, adenokarcinómu meibomickej žľazy, Kaposiho sarkómu, rakoviny kože s rozšírením po okraj rebier viečka a prekanceróznych ochorení kože..
Atypický obraz zápalového ochorenia, nedostatok bolestivého syndrómu, neúčinnosť protizápalovej liečby, „out-of-eye“ prejavy ochorenia (lymfóm, Kaposiho sarkóm) sú znakmi nádoru. Diagnóza nádoru sa nakoniec stanoví po morfologickom vyšetrení bioptickej vzorky.
Kľúčové slová: absces očných viečok, flegmón očných viečok, T-bunkový lymfóm kože očných viečok; chalyazion, adenokarcinóm meibomickej žľazy; stye, Kaposiho sarkóm; blefaritída, bazocelulárny karcinóm, karcinóm in situ.
Za citáciu: Grishina E.E. Zápalové ochorenia očných viečok z pohľadu očného onkológa // RMJ. Klinická oftalmológia. 2017. Č. 3. S. 190–193.
Zápalové ochorenia očných viečok sa posudzujú z pohľadu oftalmológa
Zápalové ochorenia očných viečok sú rozmanité. V závislosti od etiologického faktora sa rozlišuje infekčná a neinfekčná blefaritída, meibomyitída, dermatitída atď. V priebehu ochorenia sa delia na akútne a chronické. Podľa lokalizácie procesu sa rozlišuje porážka všetkých tkanív očného viečka, zápal okraja očných viečok, zápal očných viečok. Možno izolovaný zápal kože očných viečok - dermatitída, častejšie alergickej genézy.
Akútny zápal sa môže rozšíriť do všetkých tkanív očného viečka a môže byť obmedzený alebo difúzny. Obmedzený akútny hnisavý zápal očného viečka - absces. Ak dôjde k rozšíreniu akútneho hnisavého zápalu, vznikne flegmón. Akútny hnisavý zápal sa vyskytuje po rôznych poraneniach kože, po uštipnutí hmyzom, odstránení chĺpkov obočia, po stlačení jačmeňa. Akútny hnisavý zápal očných viečok u malých detí sa často vyvíja so sínusitídou.
Očné viečka sú bohaté na žľazy s rôznymi štruktúrami a funkciami. V hrúbke chrupavkovej platničky sú početné žľazy alveolárnej štruktúry s dlhými vylučovacími kanálmi prebiehajúcimi navzájom - meibomické žľazy. Cez tarzálnu spojivku presvitajú vo forme žltkastých zvislých pruhov. Ústa vylučovacích kanálikov sú viditeľné na „šedej čiare“ okraja očného viečka vo forme malých bodiek. Meibomické žľazy sú typom mazovej žľazy. Hlavnou funkciou meibomických žliaz je tvorba lipidovej vrstvy predkorneálneho filmu.
Pre meibomické žľazy je charakteristický sekrét holokrínu, to znamená, že produkcia lipidov meibomickými žľazami je sprevádzaná deštrukciou buniek žľazy. Keď je vylučovacie potrubie upchaté, lipidy vstupujú do chrupavkovej platničky a spôsobujú chronický granulomatózny zápal s reakciou obrovských buniek - chalazion.
Mazové žľazy Zeiss sú umiestnené pri mihalniciach, dve pre každý vlasový folikul. Sekrécia Zeissovej žľazy sa vylučuje do vlasového folikulu. Pri chronickom produktívnom zápale Zeissovej žľazy sa vyvíja takzvaný marginálny chalazion.
Akútny hnisavý zápal mazových alebo potných žliaz s tvorbou lokálneho abscesu sa nazýva vonkajší jačmeň. Akútny hnisavý zápal meibomickej žľazy vedie k rozvoju vnútorného jačmeňa.
Bilaterálny zápal okrajov viečok alebo blefaritída majú spravidla chronický priebeh. Stafylokoková blefaritída je sprevádzaná ulceráciou okrajov viečok, trichiázou a stratou rias.
Je dobre známe, že pod maskou chalazionu sa môže skrývať rakovina meibomickej žľazy, avšak za zápalové ochorenia očných viečok sa môžu maskovať aj iné nádory. Na základe analýzy diagnostických chýb ich popíšme a komentujeme..
Diagnóza rakoviny meibomickej žľazy sa spravidla stanovuje po chirurgickom zákroku „chalazion“ a histologickom vyšetrení odstráneného materiálu. Ak sa histologické vyšetrenie nevykoná, vedie to k viacnásobnému odstráneniu „rekurentného chalazia“ a neskorému zisteniu adenokarcinómu meibomickej žľazy. V našom ústave teda pacient podstupoval ošetrenie, ktoré bolo v lekárskom ústave v mieste bydliska 4-krát operované pre „chalazion“ horného viečka pravého oka. Histologické vyšetrenie odobratého materiálu nebolo vykonané! Po prijatí sa pacient sťažoval na bolesť v pravom oku, mierne začervenanie a zhrubnutie v hrúbke horného viečka. Pri vyšetrovaní pravého oka sa pozornosť venovala zhutneniu v strednej tretine horného viečka bez jasných hraníc s deformáciou zosilneného pobrežného okraja, trichiázy. Erozia v hornej polovici rohovky spôsobila syndróm rohovky: fotofóbia, slzenie, bolesť. Na spojovke horného viečka v strednej tretine boli viditeľné jazvy. Palpácia a ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín neodhalili ich zväčšenie. Uskutočnila sa biopsia tvorby horného viečka. Histologické vyšetrenie biopsie „chalazion“ potvrdilo predpoklad rakoviny meibomickej žľazy. Pacient bol odoslaný na lokálnu externú lúčovú terapiu nádoru horného viečka pravého oka.
Adenokarcinóm mazovej žľazy sa vyskytuje hlavne na očných viečkach a zriedka sa vyvíja na koži iných oblastí. Postihnuté sú hlavne staršie osoby, častejšie ženy. Prevažujú nádory z meibomických žliaz, menej často sa nádory vyvíjajú z epitelu mazových žliaz Zeiss a ešte menej často z mazových žliaz slzného mäsa a obočia. Vysoký stupeň malignity adenokarcinómu meibomickej žľazy je určený rýchlymi metastázami do regionálnych lymfatických uzlín a vzdialených orgánov [1]. V počiatočných štádiách nádor pripomína chalazion. Táto okolnosť diktuje potrebu povinného histologického vyšetrenia tkanív počas chirurgického zákroku na akýkoľvek chalazion, čo je však obzvlášť dôležité v prípadoch jeho opakovaného priebehu. Keď adenokarcinóm meibomickej žľazy rastie, na rozdiel od chalazia dochádza nielen k zhutneniu, ale aj k deformácii chrupavky. Zaznamenáva sa zatiahnutie v interkostálnom priestore očného viečka a trichiáza (obr. 1).
V medzirebrovom priestore sa objavujú husté nažltlé hmoty. Niekedy nádor napadne chrupavku viečok s tvorbou sivasto-červenkastých krvácajúcich výrastkov na spojivke [2]. Vo väčšine prípadov je adenokarcinóm meibomickej žľazy sprevádzaný jednostrannou konjunktivitídou, blefaritídou, meibomyitídou a ťažkým syndrómom suchého oka. Sú možné prípady multicentrického rastu nádoru. Hlavnou metódou liečby adenokarcinómu meibomickej žľazy je radiačná terapia externým lúčom [3]..
Osobitná pozornosť by sa mala venovať stanoveniu diagnózy chalazionu u pacientov s rôznymi malígnymi nádormi v generalizovanom štádiu ochorenia. U pacientov so zníženou imunitou počas chemoterapie sa často vyvinie dysfunkcia meibomických žliaz, meibomyitída a blefaritída, čo prispieva k vzniku chalazionu. Nie je však možné vylúčiť možnosť metastatických lézií očných viečok. V počiatočných štádiách môžu metastázy vo viečku vyzerať ako normálny chalazion. Veľkosť nádoru sa rýchlo zväčšuje, palpebrálna spojivka rastie s tvorbou sivastej farby, pri dotyku ľahko krvácajú, pseudogranulácie.
Klinické prejavy metastatických nádorov prídavného aparátu oka sú zriedkavé a zle pochopené. Najčastejšie do očných viečok metastázuje rakovina prsníka, rakovina pľúc, gastrointestinálne nádory a melanóm. Metastatické lézie adnex očí sa často kombinujú s inými metastázami do oka alebo na obežnú dráhu, ale čo je najdôležitejšie, vždy sa vyskytujú na pozadí poškodenia iných orgánov, čo určuje zlú prognózu na celý život. Ak celkový stav pacienta umožňuje chirurgické ošetrenie chalazionu, musí sa odstránený materiál podrobiť histologickému vyšetreniu [4].
V poslednej dobe sa čoraz častejšie vyskytujú chyby v diagnostike iného nádoru, Kaposiho sarkómu. Pre tento nádor sú typické kožné lézie. Obľúbená lokalizácia kožných nádorov: nohy, tvár a genitálie. Na pokožke sa objavujú bezbolestné škvrny alebo papuly rôznych odtieňov - od bledoružovej až po jasne červenú. U približne 20% pacientov s Kaposiho sarkómom sú do procesu zapojené očné viečka a spojivka [5]. Takéto zmeny na koži očných viečok sa často diagnostikujú ako jačmeň (obr. 2, 3)..
Takže muž, 30 rokov, bol poslaný na konzultáciu do nášho ústavu s diagnózou „jačmeň horného viečka odolný voči protizápalovej liečbe“. Prijaté suché teplo, 5 sedení UHF terapie. Pri pohľade do horného viečka pravého oka sa diagnostikovala bezbolestná tvorba jasne červenej kože s priemerom asi 1,5 cm. Vzdelanie sa objavilo za 1 týždeň. späť a rýchlo sa zväčšili. Pred tromi dňami sa podobná formácia objavila na pravom líci. Po podrobnom výsluchu pacienta sa ukázalo, že bol infikovaný HIV a bol zaregistrovaný v protidrogovom centre v mieste jeho bydliska. Posledné 4 mesiace sa nedostavil na recepciu. Bez liečby. Bol navrhnutý Kaposiho sarkóm. Diagnóza nádoru bola potvrdená morfologicky. Pacient je odoslaný k špecialistovi na infekčné choroby kvôli liečbe základného ochorenia.
Zmeny spojovky v Kaposiho sarkóme sú zvyčajne lokalizované v predných dierkach a vyzerajú ako malé červenkasté uzlíky. Menej často sa vyvíja veľký bezbolestný uzol mäkkej konzistencie, ktorý sa mylne považuje za granulačný polyp s chalazionom. Niekedy sa objaví plochý, jasne červený nádor spojiviek, ktorý napodobňuje subkonjunktiválne krvácanie.
Kaposiho sarkóm je zriedkavé ochorenie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje na pozadí imunodeficiencie. Vek pacientov je 30-40 rokov. U osôb infikovaných HIV sa Kaposiho sarkóm vyvíja 300-krát častejšie ako u bežnej populácie [6]. Riziková skupina pre rozvoj Kaposiho sarkómu zahŕňa aj pacientov dostávajúcich imunosupresíva po transplantácii orgánov..
Chcel by som zdôrazniť, že keď sa u pacientov s imunodeficienciou objavia bezbolestné kožné škvrny a červené papuly, je potrebné predovšetkým vylúčiť Kaposiho sarkóm. Takéto zmeny na koži očných viečok sú zriedka izolované a kombinujú sa s kožnými léziami na iných častiach tela [7]..
Podľa moderných koncepcií patogenézy Kaposiho sarkómu je spúšťacím mechanizmom rozvoja choroby narušenie imunitného stavu a výsledná zvýšená produkcia mnohých cytokínov bunkami: IL-6, IL-1, TNF atď. Na rozdiel od normálnych mezenchymálnych buniek sú to nádorové bunky Kaposiho sarkómu, najmä citlivé na účinky bunkových rastových faktorov. Vysoká produkcia cytokínov spôsobuje expresiu génu tat, ktorý hrá kľúčovú úlohu v patogenéze nádoru - zaisťuje migráciu nádorových buniek. Okrem toho stimuluje nádorovú angiogenézu - endotelové bunky začínajú vytvárať novú kapilárnu sieť.
Kaposiho sarkóm u ľudí bez infekcie HIV má zvyčajne rýchly priebeh a nevyžaduje systémovú liečbu. Kaposiho sarkóm u HIV-infikovaných pacientov sa vyvíja rýchlo a je často sprevádzaný poškodením vnútorných orgánov. Takíto pacienti potrebujú v prvom rade liečbu základného ochorenia - infekcie HIV..
Diagnóza T-bunkového lymfómu očných viečok je pre oftalmológov veľmi ťažká. Nádor je sprevádzaný takými zmenami, ako sú edém a zhrubnutie viečka, hyperémia kože. Tento stav sa mylne považuje za absces storočia. Takže u 47-ročného pacienta so sťažnosťami na opuchy a trochu bolestivým zatvrdnutím oboch očných viečok pravého oka bez fluktuácie, s ostrou, nevýrazne ohraničenou hyperémiou kože očných viečok s povrchovými ulceráciami v niektorých oblastiach bol otvorený „absces“. Bolo uvoľnené malé množstvo obetného výboja. Z dôvodu neúčinnosti miestnej a všeobecnej protizápalovej liečby bol odoslaný na konzultáciu s oftalmologickým onkológom. Pri počiatočnom vyšetrení sa upozornilo na rozpor medzi závažnosťou klinických príznakov, bolestivým syndrómom a absenciou všeobecnej reakcie tela vo forme zvýšenej telesnej teploty, leukocytózy a zmien vo vzorci leukocytov. Má v anamnéze kožný non-Hodgkinov lymfóm T-buniek. Pred niekoľkými mesiacmi sa na pravom predlaktí objavili kožné zmeny podobné tým, ktoré sú popísané vyššie. Začal sa kurz protinádorovej liečby T-bunkového lymfómu. Bola vykonaná biopsia novotvaru kože pravého viečka. Diagnóza kožného lymfómu T-buniek viečka je morfologicky potvrdená.
V koži prevažujú T-lymfocyty, takže kožný lymfóm je často T-bunkou. Tento typ nádoru je charakterizovaný infiltráciou dermy nádorovými T-lymfocytmi. Na hranici epidermy a dermy sa vytvárajú viaceré mikroabscesy, ktoré spôsobujú výskyt ložísk bolestivej hyperémie kože a jej povrchových vredov. Stanovenie správnej diagnózy u tohto pacienta bolo možné vďaka kompetentne zozbieranej anamnéze, vyšetreniu „extraokulárnych“ prejavov ochorenia, hodnoteniu klinických príznakov ochorenia očných viečok (obr. 4, 5). Existuje názor, že lézie očných viečok pri plesňovej mykóze (variant T-bunkového lymfómu) súvisia so zlou životne dôležitou prognózou [8]..
Obzvlášť zaujímavá je diferenciálna diagnostika zápalových ochorení okraja očného viečka (blefaritída a meibomyitída) a malígneho nádoru kože očného viečka s prevažujúcim rastom pozdĺž pobrežnej hrany viečka. Takýto rast nádoru sa vyskytuje u bazocelulárneho karcinómu kože (obr. 6), spinocelulárneho karcinómu kože a prekanceróznych ochorení (Bowenova choroba). Z morfologického hľadiska má Bowenov epitelióm všetky príznaky rakoviny. Atypické keratocyty sa kombinujú do papilárnych štruktúr. Existujú ohniská parakeratózy. Objavuje sa bunkový polymorfizmus, atypické mitózy, viacjadrové bunky. Ale proces nepresahuje hlbšie ako bazálna membrána epidermis. Pri absencii včasnej liečby sa nádor transformuje na karcinóm dlaždicových buniek [9].
Stafylokoková blefaritída sa často prejavuje ulceráciou kože a abnormálnym rastom rias. Ulcerózna blefaritída je obojstranný proces, aj keď závažnosť príznakov nemusí byť rovnaká v rôznych častiach očných viečok..
S lokalizáciou malígneho nádoru kože na okraji viečka upúta pozornosť porušenie rastu mihalníc. Zdá sa, že pobrežná hranica je zhrubnutá, je pozorovaná lokálna hyperémia palpebrálnej spojovky. Často povrch nádoru ulceruje.
Karcinóm in situ alebo Bowenov epitelióm je na koži očných viečok extrémne zriedkavý. Klinicky to vyzerá ako malé doštičky (priemer niekoľko mm) tmavočervenej farby so šupinami na povrchu (obr. 7).
Po odstránení šupín sa odhalí plačúci hrudkovitý povrch nádoru. Ak je novotvar lokalizovaný na ciliárnom okraji, je narušený rast mihalníc [10].
Takže s lokálnou léziou jedného viečka vo forme ulcerácie pobrežnej hrany a lokálnej straty mihalníc je pri absencii účinku protizápalovej liečby potrebné vylúčiť novotvar kože viečka.
Na záver považujeme za dôležité poznamenať, že u pacientov s rakovinou so zníženou imunitou sa na pozadí špecifickej protinádorovej liečby môžu vyvinúť rôzne zápalové ochorenia očných viečok. Ale veľa nádorov môže prebiehať pod zámienkou zápalových ochorení očných viečok. Ide o takzvaný „maškarný syndróm“. V prospech nádoru hovorí atypický obraz zápalového ochorenia, absencia bolestivého syndrómu a neúčinnosť protizápalovej liečby. Diagnóza nádoru sa nakoniec stanoví po morfologickom vyšetrení biopsie. Pri odstraňovaní chalazionu je kľúčom k úspešnej liečbe histologické vyšetrenie odobratého materiálu.
Ak nemáte dôveru v diagnostiku zápalového ochorenia očných viečok, je vhodné zdržať sa predpisovania tepelných postupov, fyzioterapie alebo injekcií glukokortikoidov. Všetky nádory podozrivé na nádor by mali podstúpiť biopsiu s povinným morfologickým vyšetrením biopsie.