Rakovina pankreasu: chirurgický zákrok

Angióm

Pri rakovine pankreasu (PC) je chirurgický zákrok jednou z mnohých metód, ktoré sa používajú pri komplexnej liečbe a významne zvyšujú pravdepodobnosť úplného zotavenia..

Potreba chirurgickej liečby

Vo väčšine prípadov rakoviny pankreasu je chirurgický zákrok jediným spôsobom, ako zachrániť život pacienta s takouto patológiou. Je to spôsobené závažnosťou ochorenia, ktorá sa vysvetľuje:

  • asymptomatický priebeh v počiatočných štádiách alebo nešpecifické klinické prejavy charakteristické pre patológiu mnohých orgánov tráviaceho systému;
  • neskorá diagnóza v dôsledku predčasného liečenia pacienta;
  • vysoká agresivita rakoviny pankreasu - dochádza k rýchlemu šíreniu metastáz do susedných a vzdialených orgánov.

Chirurgický zákrok zmierňuje utrpenie pacienta a predlžuje jeho život.

Druhy operácií

Radikálne. Liečba je možná pomocou obmedzenia nádoru v pankrease. Podľa štatistík je to 10% všetkých prípadov s potvrdenou diagnózou malígneho novotvaru. Ak sa rakovina pankreasu rozšíri do susedných a vzdialených lymfatických uzlín a orgánov, chirurgický zákrok na odstránenie samotného novotvaru je možný iba u 1–5%.

Paliatívny. Je potrebné zmierniť stav pacienta a problém s nádorom úplne nerieši. pretože je zameraný na zníženie bolesti a iných patologických príznakov. Paliatívne intervencie sa vykonávajú pri závažných komplikáciách pokročilého karcinómu pankreasu.

Okrem uvedených typov chirurgickej pomoci pri rakovine pankreasu sa v posledných rokoch vyvinuli a zaviedli do praxe aj nové techniky:

  • transplantácia pankreasu;
  • selektívna transplantácia buniek ostrovčekov Langerhans a Acini.

Typy chirurgického zákroku na pankreas pri rakovine

Dnes sa používa niekoľko základných typov radikálnej chirurgie. Voľba konkrétnej operácie je určená charakteristikami klinického prípadu. Každá situácia zohľadňuje:

  • štádium rakoviny;
  • stupeň jeho agresivity;
  • celkový zdravotný stav pacienta a pod..

Resekcia whipple glans

Toto je klasická operácia, ktorá sa vykonáva v prípadoch, keď je nádor lokalizovaný v hlave pankreasu alebo v stene Wirsungovho kanála. Pod menom autor je hlavné zo všetkých vyvinutých druhov radikálnej liečby. Vykonáva sa v prípade podozrenia na rakovinu prostaty bez toho, aby sa čakalo na výsledky histologických a cytologických štúdií, ktoré potvrdia diagnózu. Je to spôsobené veľkým počtom falošne negatívnych odpovedí (viac ako 10%), a to aj v prípadoch, keď sa biopsia odoberá laparoskopickou metódou alebo sa intraoperačne vykonáva odber tkaniva na histologické vyšetrenie..

Z technického hľadiska je operácia mimoriadne náročná, robí sa v celkovej anestézii a trvá 8 - 12 hodín. Skladá sa z 2 etáp.

Predtým sa na objasnenie lokalizácie nádoru a rozsahu lézie žľazy vykoná laparoskopia. Počas intervencie sa odstráni nielen hlava orgánu s existujúcou formáciou a susedný segment tela pankreasu, ale aj blízke tkanivá, ktoré môžu potenciálne obsahovať rakovinové bunky:

  • pylorická časť žalúdka a dvanástnika 12 (dvanástnik);
  • žlčník;
  • jejunum je dlhé 10–12 cm;
  • Lymfatické uzliny.

Lymfatické uzliny, ktoré sa majú resekovať počas operácie Whipple:

  • regionálne;
  • retroperitoneálne;
  • lokalizované pozdĺž hepato-duodenálneho väzu.

Ďalším stupňom je tvorba gastroenteroanastomózy: žalúdok sa znovu spojí s jejunom. Spoločný žlčovod sa vylučuje do jejuna. Prostredníctvom neho sa pankreatická sekrécia a žlč dostávajú priamo do lúmenu čreva. Neutralizujú žalúdočnú kyselinu chlorovodíkovú. Vďaka tomu je riziko vzniku vredov výrazne znížené..

Zakázanie tak dôležitého orgánu, akým je dvanástnik, z tráviacich procesov vedie k anatomickým a funkčným prestavbám gastrointestinálneho traktu, významne znižuje kvalitu života.

Pri malej veľkosti tvorby nádoru sa zachováva pylor (pylorická časť) a antra žalúdka. Toto je upravená operácia Whipple. Na rozdiel od štandardnej pankreatoduodenálnej resekcie:

  • menej traumatické;
  • zachováva funkcie žalúdka;
  • nenarúša tráviace procesy.

Používa sa pri absencii metastáz v tenkom čreve a regionálnych lymfatických uzlinách. Po takomto zákroku prežijú pacienti, ktorí pri histologickom vyšetrení tkanív odobratých z okrajov resekcie nemajú atypické bunky. Dlhodobé výsledky naznačujú úplné vymiznutie bolestivého syndrómu u 91% pacientov.

Longmire Traverso resekcia

Jedná sa o modernejšiu verziu operácie - upravenú pankreatoduodenálnu resekciu. Vykonáva sa so zachovaním všetkých tkanív a častí žalúdka. Spočíva v úplnom odstránení žľazy. Operácia je zložitá, trvá 4-6 hodín.

  • rýchla progresia rakovinového procesu s metastázami do sleziny;
  • difúzny (multifokálny) karcinóm pankreasu;
  • malígna lézia hlavy a tela pankreasu;
  • šírenie nádoru pozdĺž celého hlavného pankreatického vývodu;
  • podozrenie na malignitu na pozadí dlhotrvajúcej nepretržitej rekurentnej chronickej pankreatitídy;
  • vzácny typ nádoru;
  • nemožnosť technicky vykonať bezpečné spojenie pankreasu s jejunom.

Takáto operácia je tiež predpísaná v extrémnych prípadoch, keď šetrnejší predchádzajúci zásah proces nezastavil, alebo ak sa rakovina rozšírila do celého orgánu. Extrémne zriedkavé použitie tejto techniky je spôsobené:

  • významná trauma;
  • vysoká intra- a pooperačná úmrtnosť;
  • vysoký výskyt závažných komplikácií.

Po úplnej resekcii pankreasu sa vyvíja cukrovka, ktorá vedie k celoživotnej liečbe inzulínom. Pacient tiež potrebuje neustálu enzýmovú substitučnú liečbu, ktorú je veľmi ťažké tolerovať. Nepreukázalo sa, že je účinné pri zlepšovaní prežitia v porovnaní s operáciou Whipple.

Resekcia segmentu

Pri tejto operácii sa odstráni iba časť pankreasu, ktorá je ovplyvnená nádorom. Indikácie: rakovina tela a chvosta pankreasu bez metastáz. Ale zhubné nádory pankreasu sa spravidla zisťujú najčastejšie v pokročilom štádiu, keď už nie je možné vykonať radikálnu operáciu..

Paliatívne operácie

Pri neoperovateľných formách rakoviny pankreasu sa vykonávajú paliatívne intervencie. Sú zamerané na elimináciu závažných komplikácií v tele spôsobených šírením malígneho rastu do susedných a vzdialených orgánov. Najznámejšie z nich:

  • obštrukčná žltačka v dôsledku stlačenia spoločného žlčovodu nádorom;
  • stenóza žiarovky dvanástnika so zhoršeným priechodom potravy zo žalúdka do tenkého čreva alebo s vývojom úplnej obštrukcie dvanástnika;
  • perforácia steny žalúdka;
  • vysoký tlak prerasteného nádoru na nervové zakončenia a susedné orgány so syndrómom silnej bolesti.

Na zmiernenie stavu pacienta v prípade obštrukčnej žltačky sa vykonávajú nasledovné:

  • cholecystostómia alebo choledochojejunostómia na vypnutom jejune (podľa Rouxa);
  • vonkajšia cholangiostómia (vykonávaná pod kontrolou ultrazvuku alebo CT);
  • endoprotetika koncovej časti spoločného žlčovodu.

Pri obštrukcii dvanástnika sa vykonáva gastroenterostómia. Vďaka tomu sa obnoví evakuácia potravy zo žalúdka a zlepší sa trávenie. Vzhľadom na závažnosť stavu pacienta v takýchto štádiách ochorenia môžu takéto operácie znížiť utrpenie, čiastočne obnoviť funkcie tráviaceho systému a predĺžiť život pacienta o 7-10 mesiacov.

Stentovanie

Na odstránenie obštrukcie spoločného žlčovodu obturovaného vyklíčeným nádorom sa zavedie stent. Toto je kovová alebo plastová trubica, ktorá sa zavádza do lúmenu spoločného žlčovodu. Tak sa obnoví tok žlče do lúmenu dvanástnikovej žiarovky. Chirurgická liečba sa vykonáva dvoma spôsobmi:

  • použitím endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografie (ERCP);
  • perkutánna metóda - do zúženého vývodu sa zavedie stent rezom. V druhom prípade žlč odteká do špeciálneho vaku umiestneného vonku. Rúrka sa vymieňa každé 3 mesiace.

Bypass

Pomocou chirurgického zákroku sa obnoví priechodnosť žlčovodu. Výber chirurgického zákroku závisí od úrovne lézie. Sú možné 3 možnosti.

  • Choledochojejunostomy - choledoch sa vylučuje do dutiny tenkého čreva. Procedúra sa vykonáva laparoskopicky, je to bezpečné.
  • Hepatikojejunostómia je stiahnutie bežného pečeňového žlčovodu do jejuna. Toto je menej traumatizujúci a nebezpečný spôsob..
  • Gastroenterostómia je opätovné spojenie žalúdka s tenkým črevom. To vylučuje reoperáciu s progresiou rakoviny, keď existuje riziko vzniku obštrukcie dvanástnika.

Komplikácie chirurgickej liečby

Úspešnosť každého chirurgického zákroku závisí od mnohých faktorov. Pri rakovine pankreasu hrá dôležitú úlohu závažnosť stavu pacienta, rozsah nádoru, jeho štádium a ľudská imunita. Po brušnej operácii na pankrease s úplnou alebo čiastočnou resekciou orgánu sa v 30-50% prípadov vyvinie množstvo komplikácií, ktoré si ďalej vyžadujú lekársku korekciu alebo opakovaný chirurgický zákrok..

Bolestivý syndróm. Súvisí s poranením tkaniva počas operácie. Intenzita a trvanie bolesti závisí od prahu bolesti a rýchlosti zotavenia tela.

Infekcia vnútorných orgánov s ich následným zápalom je dôsledkom prítomnosti odtokov. Sú nainštalované na urýchlenie procesu hojenia..

Krvácanie rôznej závažnosti. Súvisí s neizolovanou cievou alebo poruchou krvácania po operácii. Normou je prítomnosť stôp krvi alebo jej malého množstva vo výtoku z odtoku. Ak je strata krvi veľká, vykoná sa embolizácia poškodenej cievy alebo sa vykoná operácia - vo výnimočných prípadoch.

Unikajúca anastomóza. Únik žlčovej, pankreatickej alebo žalúdočnej šťavy v mieste operácie. K tomu dochádza v prípadoch zlého hojenia rán. Agresívna kyselina chlorovodíková poškodzuje tkanivá, pankreatické enzýmy ich trávia, žlčové kyseliny dráždia a ničia okolité tkanivá. V takýchto prípadoch sa vykoná lekárska korekcia. Je predpísaný kurz liekovej terapie, predovšetkým lieky, ktoré blokujú produkciu pankreatických enzýmov (oktreotid) a kyseliny chlorovodíkovej (skupina PPI, H blokátory)2-histamínové receptory).

Únik lymfatickej tekutiny. Zriedkavá komplikácia. Obsahuje lymfy a emulgované tuky. Pacient je prevedený na špeciálnu parenterálnu výživu alebo je množstvo tuku v strave obmedzené.

Cukrovka. Vyžaduje sa inzulínová terapia alebo antihyperglykemické lieky.

Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka. Výsledok poškodenia nervov počas operácie. Vyvíja sa čiastočná paréza žalúdka, ktorá zmizne za 1-3 mesiace. Prejavuje sa nevoľnosťou, zvracaním po jedle. V niektorých prípadoch sa uchýlia k kŕmeniu pomocou tuby. Táto komplikácia sa najčastejšie pozoruje po upravenej operácii Whipple..

Dumpingový syndróm. Výsledok rýchleho prechodu nestrávenej potravy zo žalúdka do tenkého čreva. Často sa vyvíja po štandardnej operácii Whipple. Prejavuje sa ako závažné príznaky pre pacienta: silné potenie po jedle, kŕče v bruchu, plynatosť, riedka stolica. Výber liečby závisí od závažnosti stavu: korekcia výživy, medikamentózna alebo chirurgická liečba.

Pooperačné obdobie

Po operácii musí pacient stráviť na oddelení 10 - 14 dní, ak nenastanú komplikácie, ktoré si vyžadujú pokračovanie ústavnej liečby. Počas tejto doby použite:

  • parenterálna výživa;
  • anestézia (lieky alebo v prípade potreby epidurálna anestézia);
  • inzulínová terapia;
  • výber adekvátnej dávky enzýmov.

Ak sa počas operácie uskutočnila čiastočná resekcia pankreasu, zvyšok orgánu pokračuje v produkcii enzýmov a hormónov (inzulín). Počas pobytu v nemocnici sa tieto lieky vyberajú individuálne pre každého pacienta, preškoľuje sa o ich správnom podaní a použití. Po určitom čase sa obnovia funkcie pankreasu, lieky sa čiastočne alebo úplne zrušia. Po úplnom odstránení pankreasu sa pacient prevedie na inzulínovú terapiu a príjem enzýmov, ktoré sa musia brať po celý život.

Výber kliniky

Liečba malígnych ochorení pankreasu sa v súčasnosti úspešne vykonáva na mnohých klinikách v Rusku. Včasné vyhľadanie lekárskej starostlivosti vedie k prevencii závažných komplikácií, predĺženiu života a zlepšeniu jeho kvality. Ak si chcete zvoliť onkologické centrum a / alebo samostatného špecialistu v odbore onkológia, môžete kontaktovať službu Lekári online.

Rakovina pankreasu

Všeobecné informácie

Pankreas je orgán ľudského zažívacieho systému, ktorý súčasne vykonáva exokrinnú funkciu (vylučuje tráviace enzýmy) a intrasekrečnú funkciu (syntéza hormónov - inzulín, glukagón, somatostatín, pankreatický peptid). Zhubné nádory tohto orgánu môžu byť lokalizované v endokrinných a exokrinných oblastiach, ako aj v epiteli potrubí, lymfatickom a spojivovom tkanive. Kód rakoviny pankreasu podľa ICD-10 - C25. Anatomicky sa žľaza skladá z častí - hlavy, tela, chvosta. Podpoložky ICD-10 zahŕňajú procesy lokalizované v rôznych oddeleniach a majú kódy od C25.0 do C25.8. Ak vezmeme do úvahy anatomickú lokalizáciu nádorového procesu, potom je viac ako 70% všetkých zhubných nádorov žľazy v hlave. Toto je choroba starších ľudí - jej najväčší výskyt je vo veku 60 - 80 rokov a veľmi zriedka vo veku 40 rokov. Muži ochorejú 1,5-krát častejšie. Toto ochorenie je bežnejšie u ľudí, ktorí jedia jedlá s vysokým obsahom sacharidov a tučné jedlá. Pacienti s diabetes mellitus zdvojnásobujú riziko vzniku tohto ochorenia.

Rakovina pankreasu zostáva najagresívnejšia a vyznačuje sa extrémne nízkou mierou prežitia. Je to spôsobené tým, že zhubný nádor je asymptomatický, ťažko diagnostikovaný a včasne metastázuje do lymfatických uzlín, pľúc a pečene a tiež sa rýchlo šíri pozdĺž perineurálnych priestorov a prerastá do dvanástnika a hrubého čreva, žalúdka a veľkých ciev. U 52% pacientov sa zistí v neskorších štádiách - v čase diagnózy už existujú pečeňové metastázy. Včasná diagnostika je často nemožná úloha. Aj pri pravidelnom ultrazvuku nie je vždy možné zistiť rakovinu v počiatočnom štádiu..

Za posledných 40 rokov došlo v diagnostike a liečbe k malému pokroku, ktorý by túto situáciu zlepšil. Napriek zlepšeniu chirurgickej metódy a výkonu rozšírených operácií nevykazujú výhody v štádiách, keď je toto ochorenie zistené. Napriek zriedkavému výskytu (v porovnaní so zhubnými ochoreniami iných lokalizácií - pľúc, žalúdka, prostaty, hrubého čreva a prsníkov) je úmrtnosť na rakovinu pankreasu na štvrtom mieste na svete. V tejto súvislosti je výskum zameraný na nájdenie metód včasnej diagnostiky a najúčinnejšej chemoterapie..

Patogenéza

Je známe, že chronická pankreatitída zvyšuje riziko rakoviny pankreasu 9-15 krát. Hlavná úloha vo vývoji pankreatitídy a rakoviny patrí do hviezdicových buniek žľazy, ktoré tvoria fibrózu a súčasne stimulujú onkogenézu. Stelátové bunky, ktoré produkujú extracelulárnu matrix, aktivujú deštrukciu žľazových buniek a znižujú produkciu inzulínu β-bunkami. Zároveň zvyšujú onkogenetické vlastnosti kmeňových buniek, stimulujú výskyt rakoviny pankreasu. A neustále aktivovanie hviezdicových buniek narúša homeostázu tkanív obklopujúcich nádor, čo vytvára základ pre inváziu rakovinových buniek do susedných orgánov a tkanív..

Obezita je ďalším faktorom v onkogenéze. S obezitou nepochybne trpí pankreas. Viscerálny tuk je aktívny endokrinný orgán, ktorý produkuje adipocytokíny. Pri inzulínovej rezistencii spôsobujú steatóza a zápalové cytokíny orgánové dysfunkcie. Zvýšené hladiny voľných mastných kyselín spôsobujú zápal, ischémiu, fibrózu orgánov a nakoniec rakovinu.

Je dokázaná nasledujúca postupnosť zmien v pankrease - nealkoholická steatóza, potom chronická pankreatitída a rakovina. U pacientov sa rýchlo rozvinie kachexia, ktorá je spojená s dysreguláciou hormónov grelínu a leptínu pod vplyvom rovnakých cytokínov. Ak vezmeme do úvahy génové mutácie, potom od objavenia sa prvých príznakov mutácií až po vznik neinvazívneho nádoru môže trvať 10 rokov, potom trvá 5 rokov, kým sa neinvazívny nádor zmení na invazívny a vyvinie sa metastatická forma. A potom onkologický proces postupuje rýchlo, čo vedie k nepriaznivému výsledku za 1,5 - 2 roky.

Klasifikácia nádorov pankreasu

Všetky nádory žľazy sú rozdelené na epiteliálne (95%) a neuroendokrinné (5%). Epitelové nádory sú zase:

  • Benígne (zriedkavé) Patria sem: serózny a mucinózny cystadenóm, zrelý teratóm a intraduktálny adenóm.
  • Hraničné (zriedka diagnostikované, ale majú malígny potenciál). Patria sem: mucinózny cystadenóm s dyspláziou, solídny pseudopapilárny nádor a intraduktálny nádor so strednou dyspláziou..
  • Malígny.

Medzi zhubné patria:

  • Serózne a mucinózne cystadenokarcinómy.
  • Duktálne adenokarcinómy.
  • Pankreatoblastóm.
  • Karcinóm acinárnych buniek.
  • Zmiešaný bunkový adenokarcinóm.
  • Intraduktálny papilárno-mucinózny karcinóm.

Najbežnejším malígnym nádorom je duktálny adenokarcinóm, ktorý je vysoko agresívnym nádorom. Karcinóm sa v 75% prípadov vyvíja v hlave. Zvyšok prípadov je v tele a na chvoste.

Rakovina hlavy pankreasu u 83% pacientov má charakteristické príznaky - žltačku a svrbenie. Polovica pacientov navyše prichádza do terminálneho štádia žltačky, ktoré sa často kombinuje so známkami obštrukcie dvanástnika. V závislosti od štádia je možné vykonať radikálnu operáciu na odstránenie nádoru. Vykonáva sa, ak priemer nádoru nie je väčší ako 2 cm, Ale aj po radikálnych operáciách sa miera prežitia nasledujúcich 5 rokov pozoruje iba u 3 - 5% pacientov. Jeden chirurgický zákrok neprináša dobré výsledky, preto je doplnený chemoradiačnou liečbou, ktorá zvyšuje prežitie.

Paliatívne operácie, ktoré sú určené na zmiernenie stavu s možnosťou radikálnej liečby, sa vykonávajú s lokálne pokročilým neresekovateľným karcinómom hlavy a zabezpečujú tvorbu rôznych druhov anastomóz. Hlavným kritériom pre neresekovateľnosť nádoru hlavy je jeho spojenie s mezenterickými cievami, invázia do celiakálneho kmeňa a pečeňovej artérie. U starších ľudí za prítomnosti štádií III - IV sa vykonáva najmenej traumatická operácia - cholecystogastrostómia.

Fázy rakoviny pankreasu

  • Štádium IA: T1 (v počiatočnom štádiu má nádor v žľaze veľkosť až 2 cm, to znamená, že ho možno zistiť), N0 (žiadne regionálne metastázy), M0 (žiadne vzdialené metastázy).
  • Štádium IB: T2 (nádor hlavy v žľaze, ale väčší ako 2 cm), N0 (žiadne regionálne metastázy) M0 (žiadne vzdialené metastázy).
  • Stupeň IIA: T3 (nádor mimo žľazu: rozšíril sa do dvanástnika, žlčových ciest, portálnej žily, ale mezenterická artéria nie je zahrnutá), N0, M0 - neexistujú regionálne a vzdialené metastázy. Nádor je operovateľný, ale u 80% pacientov po operácii nastáva relaps.
  • Fáza IIB: T1-3 (veľkosť a prevalencia nádoru môžu byť ako v predchádzajúcich štádiách, N1 (metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách), M0 (vzdialené metastázy chýbajú).
  • Štádium III: T4 (nádor sa rozšíril do celiakálneho kmeňa a hornej mezenterickej artérie), akýkoľvek N a žiadne vzdialené metastázy - M0.
  • 4. stupeň rakoviny pankreasu - akýkoľvek nádor, akékoľvek N a vzdialené metastázy —M1. Operácia nie je indikovaná, používajú sa iné spôsoby liečby.

Benígne lézie sú:

  • Serózne cystadenómy, ktoré majú minimálne riziko malignity, veľmi pomalý rast, sa nachádzajú v ktorejkoľvek časti žľazy a veľmi zriedka komunikujú s vývodom. Tento typ benígnych nádorov je diagnostikovaný u žien vo veku 50-70 rokov..
  • Retenčné cysty a pseudocysty. Obe odrody sa nachádzajú po 45-60 rokoch. Ak sú retenčné cysty umiestnené v hlave žľazy, potom je pre pseudocysty charakteristická lokalizácia v tele a chvoste..
  • Pevné pseudopapilárne nádory sú zriedkavé, sú lokalizované kdekoľvek v žľaze, zriedka komunikujú s vývodom a vyvíjajú sa u mladých žien vo veku 20 - 40 rokov.

Medzi benígnymi nádormi je najbežnejší adenóm. Existujú nasledujúce histologické varianty:

  • acinár - v štruktúre pripomína exokrinné žľazy;
  • neuroendokrinný;
  • duktálne - pochádza z epitelu vývodov.

V morfológii acinárny adenóm pripomína acinárne bunky, ktoré produkujú pankreatické enzýmy. Skladá sa z cýst rôznych veľkostí, je veľmi zriedkavé a je častejšie lokalizované v hlave, oveľa menej často v tele a chvoste. Veľkosť týchto nádorov môže byť od milimetrov do 10-20 cm.

Najčastejšie sú asymptomatické. Napriek značnej veľkosti zostáva všeobecný stav pacienta uspokojivý. Iba veľké adenómy stláčajú blízke orgány a sú nahmatané cez brušnú stenu. Keď sú stlačené kanály pankreasu a žlčových ciest, vyvinie sa pankreatitída, žltačka, cholangitída. Ak je nádor hormonálne aktívny, klinické prejavy budú závisieť od sekrécie jedného alebo iného hormónu. Nádor sa deteguje pomocou ultrazvuku a počítačovej tomografie.

Neuroendokrinný nádor sa vyskytuje iba v 2% prípadov. Výsledkom štúdií je, že každá piata osoba s neuroendokrinným nádorom má genetickú predispozíciu na rakovinu, pretože tieto nádory obsahujú veľkú časť zárodočných mutácií. Pacienti s takýmito nádormi majú lepšiu prognózu, avšak tieto nádory sú nestabilné - je možný pomalý rast a rýchle metastázy..

Niektoré typy cýst sú veľmi náchylné na malignitu a sú klasifikované ako hraničné. Takže mucinózne cystické útvary a intraduktálne papilárne mucinózne útvary sa považujú za prekancerózne stavy. Posledné z nich sú lokalizované najčastejšie v hlave a nachádzajú sa u starších ľudí. Aké znaky najčastejšie naznačujú malignitu?

  • prítomnosť parietálnych uzlín v žľaze;
  • veľkosť cysty je viac ako 3 cm;
  • zväčšenie hlavného pankreatického vývodu.

Samostatne stojí za to zdôrazniť gastrinóm - ide o benígny endokrinný nádor produkujúci gastrín, ktorý sa v 80-90% prípadov nachádza v pankrease alebo v dvanástnikovej stene. Nie je vylúčená možnosť lokalizácie v pobrušnici, žalúdku, bráne sleziny, lymfatických uzlín alebo vaječníkov. Jeho prejavom je Zollingerov Ellisonov syndróm - zvýšená sekrécia žalúdočnej šťavy, vznik agresívnych peptických vredov v dutine dvanástnika, perforácia, krvácanie, stenóza..

Prvým prejavom príznaku Zollingera Ellisona je hnačka. Biochemickým indikátorom tohto syndrómu je hladina gastrínu v krvi. Normálne je jeho hladina 150 pg / ml a pri tomto syndróme viac ako 1 000 pg / ml. Stanovuje sa tiež nadmerné vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej. U izolovaných gastrinómov sa uskutočňuje resekcia nádoru. Ale aj po resekcii dôjde k remisii do 5 rokov iba u 30% pacientov. U 70% pacientov je nemožné úplne odstrániť gastrinóm, preto sú títo pacienti podrobení masívnej kontinuálnej antisekrečnej liečbe. V 2/3 prípadov sú gastrinómy malígne, ale rastú pomaly. Metastázujte do regionálnych lymfatických uzlín, pečene, pobrušnice, kostí, kože, sleziny, mediastína.

Príčiny

Presné príčiny neboli zistené, existujú však dôkazy o úlohe určitých faktorov:

  • Choroby pankreasu. V prvom rade chronická pankreatitída. U pacientov s alkoholickou pankreatitídou sa riziko malígnych ochorení orgánov zvyšuje 15-krát a pri jednoduchej pankreatitíde - 5-krát. Pri dedičnej pankreatitíde je riziko rakoviny o 40% vyššie.
  • Cysty pankreasu, ktoré v 20% prípadov degenerujú do rakoviny. Rodinná anamnéza rakoviny tohto orgánu naznačuje vysoké riziko malignity..
  • Genetické mutácie. Je známe, že viac ako 63 mutácií spôsobuje toto ochorenie. 50-95% pacientov s adenokarcinómami má mutácie v géne KRAS2, CDKN2; TP53, Smad4. U pacientov s chronickou pankreatitídou - v géne TP16.
  • Obezita, ktorá je vždy spojená s pankreatitídou, diabetes mellitus a zvýšeným rizikom rakoviny prostaty. Obezita v dospievaní zvyšuje riziko rakoviny v budúcnosti.
  • Druh jedla. Diéta s vysokým obsahom bielkovín a tukov, nedostatkom vitamínov A a C, karcinogénmi v potravinách (dusitany a dusičnany). Zvýšený obsah dusičnanov v potravinách vedie k tvorbe nitrozamínov, ktoré sú karcinogénne. Zvláštnosti výživy a karcinogénne účinky výrobkov sa navyše prejavia po niekoľkých desaťročiach. Dôležité sú teda aj stravovacie návyky v detstve a mladom veku..
  • Zvýšené hladiny cytokínov (najmä IL-6 cytokínov), ktoré hrajú úlohu nielen pri vzniku zápalu, ale aj pri karcinogenéze.
  • Fajčenie - preukázaným rizikovým faktorom pre rakovinu tohto orgánu je.
  • Vystavenie ionizujúcemu žiareniu a karcinogénnym parám (napr. V hliníkovom priemysle, čistiarňach, rafinériách, čerpacích staniciach, v priemysle farbenia). Tieto nepriaznivé faktory prostredia spôsobujú zmeny DNA a zlyhanie bunkového delenia..
  • Gastrektómia (odstránenie žalúdka) alebo resekcia žalúdka. Tieto operácie pri vredoch a benígnych nádoroch žalúdka niekoľkokrát zvyšujú riziko rakoviny pankreasu. Je to spôsobené tým, že žalúdok sa podieľa na odbúravaní karcinogénnych látok, ktoré sa do tela dostávajú s jedlom. Druhým dôvodom je syntéza cholecystokinínu a gastrínu v sliznici tenkého čreva a pyloru (kvôli absencii žalúdka alebo jeho časti), čo stimuluje nadmerné vylučovanie pankreatickej šťavy a narušuje normálne fungovanie tohto orgánu..

Príznaky rakoviny pankreasu

Prvé príznaky nádoru pankreasu je ťažké určiť, pretože v počiatočnom štádiu sa proces neprejavuje a prebieha latentne. Prítomnosť klinických príznakov naznačuje už bežný proces. V čase diagnostikovania ochorenia malo 65% pacientov metastázy do pečene, lymfatických uzlín (22% pacientov) a pľúc. Napriek tomu stojí za to venovať pozornosť nešpecifickým prvým príznakom rakoviny pankreasu v počiatočnom štádiu - únava, rýchla únava, zmeny funkcie čriev (zápcha alebo hnačka), opakujúce sa nevoľnosti. Ďalšie príznaky závisia od lokalizácie nádoru v žľaze - prevaha určitých symptómov umožňuje podozrenie na jednu alebo druhú lokalizáciu nádoru.

Zhubný nádor hlavy pankreasu sa prejavuje žltačkou a svrbením. Žltačka a svrbenie však nie sú skorými príznakmi ochorenia. Ikterické sfarbenie pokožky sa objavuje uprostred úplnej pohody a bez prejavov bolesti. Iba u niektorých ľudí je žltačka sprevádzaná bolesťami brucha alebo nepríjemnými pocitmi. Žltačka pri rakovine hlavy súvisí so skutočnosťou, že zväčšujúci sa karcinóm sa šíri do žlčových ciest a stláča ich lúmen a lúmen dvanástnika, do ktorého prúdi spoločný žlčovod..

Žltačka u niektorých pacientov môže byť prvým a jediným príznakom. Rastie v prírode a jeho intenzita závisí od veľkosti nádoru. Žltačkovú farbu kože vystrieda olivová, potom tmavozelená. Charakteristická je aj žltnutie skléry a slizníc ústnej dutiny. Pokles alebo úplné zastavenie odtoku žlče do čreva spôsobuje výskyt bezfarebných výkalov a rozvoj dyspeptických prejavov (nevoľnosť), hnačky alebo črevnej parézy..

Prítomnosť zvýšenej teploty (do 38 - 39 ° C) u pacientov so žltačkou znamená pridanie cholangitídy. Infekcia žlčových ciest sa považuje za nepriaznivý faktor, pretože je možný rozvoj hnisavých komplikácií a zlyhanie pečene, čo zhoršuje stav pacienta. Cítiť nádor je možné iba vtedy, ak je veľký alebo má metastázy. Objektívnym vyšetrením sa okrem žltačky zistí prírastok pečene a žlčníka.

Spoločníkom žltačky je svrbenie pokožky, ktoré je spôsobené podráždením kožných receptorov žlčovými kyselinami. Najčastejšie sa objavuje po žltačke s vysokou hladinou bilirubínu v krvi, niekedy sa však pacienti, dokonca aj v pred-ikterickom období, sťažujú na svrbenie kože. Je intenzívny, v noci sa zintenzívňuje, výrazne zhoršuje zdravotný stav, pretože spôsobuje nespavosť a podráždenosť. Nevoľnosť a zvracanie sa vyskytujú tak pri rakovine hlavy, ako aj pri nádoroch chvosta a tela a sú výsledkom kompresie dvanástnika a žalúdka nádorom..

Medzi príznaky patrí aj bolesť v hornej časti brucha. V počiatočných fázach bolesť slabne, keď je pacient naklonený dopredu, a pri rozsiahlom procese sa stáva bolestivým, rýchlo spôsobuje astenizáciu pacienta a vyžaduje užívanie liekov proti bolesti. Ak je nádor lokalizovaný v hlave žľazy, bolesť je lokalizovaná v epigastriu a s nádorom v tele a chvoste sa šíri do ľavého hypochondria a ľavej bedrovej oblasti. Pri ožarovaní do zadnej časti, ktoré simuluje kliniku renálnej patológie, je možné podozrenie na šírenie procesu do retroperitoneálneho priestoru. Bolesť, tupá bolesť v epigastriu sa často považuje za „gastritídu“, „peptický vred“, „cholecystopankreatitídu“..

Systémové prejavy rakoviny pankreasu bez ohľadu na umiestnenie zahŕňajú:

  • Strata chuti do jedla. Anorexia sa pozoruje u viac ako polovice pacientov s rakovinou hlavy a u tretiny pacientov s jej lokalizáciou v iných častiach žľazy..
  • Strata váhy. Chudnutie je najdôležitejším príznakom. Je to spojené so zníženou chuťou do jedla, zhoršeným trávením v črevách v dôsledku upchatia potrubia a rakovinovou kachexiou. Chudnutie sa považuje za najbežnejší príznak.
  • Zvýšená hladina cukru v krvi. U niektorých ľudí sa objavuje cukrovka, pretože je potlačená produkcia inzulínu, polydipsia (zvýšený smäd) a polyúria (zvýšený výdaj moču).

Vyššie uvedené príznaky sú príznakmi nefunkčnosti alebo pochybnej funkčnosti. Odhalenie ascitu, definovanie nádoru palpáciou, stenóza žalúdka (jeho vývod) vylučuje možnosť radikálneho odstránenia nádoru.

Benígny nádor je buď serózny novotvar alebo jednoduché cysty a pseudocysty. Väčšina cyst je bez príznakov. V zriedkavých prípadoch má adenóm žľazy jasné prejavy vo forme akútnej pankreatitídy a žltačky. Stlačenie žalúdka alebo dvanástnika veľkou cystou spôsobuje nevoľnosť, zvracanie, žltačku a sťažuje vyprázdňovanie týchto orgánov. Výskyt bolesti brucha vo väčšine prípadov naznačuje degeneráciu do malígneho nádoru (najmä pri pseudocystách). Bolesť môže byť lokalizovaná v chrbte, napodobňujúc choroby chrbtice.

Medzi príznaky Zollinger-Ellisonovho syndrómu patria gastrointestinálne vredy, hnačky a zvracanie. Ezofagitída sa vyskytuje asi u polovice pacientov. U 75% pacientov sa vredy vyvíjajú v žalúdku a v počiatočných úsekoch dvanástnika. Nie je vylúčená možnosť ich výskytu v jejune a v distálnych častiach dvanástnika. Vredy môžu byť jednoduché a viacnásobné (častejšie s postbulbarovou lokalizáciou).

Klinické prejavy vredov sú rovnaké ako pri bežnom peptickom vredu, ale charakteristická je pretrvávajúca bolesť a neuspokojivá odpoveď na protivredovú liečbu. Vredy sa pri tomto syndróme často opakujú a sprevádzajú ich aj komplikácie: perforácia, krvácanie a stenóza. Komplikácie sú veľmi ťažké a sú hlavnou príčinou smrti..

Okrem toho sa dvanástnikové vredy kombinujú s hnačkami, ezofagitídou, steatoreou, zvýšenou hladinou vápnika sprevádzanou vracaním a chudnutím. Hnačka je charakteristickým znakom tohto syndrómu, ktorý sa vyskytuje častejšie u žien. U polovice pacientov je hnačka prvým prejavom. Nadmerné vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej poškodzuje sliznicu jejuna, čo je sprevádzané zvýšenou pohyblivosťou a spomalením absorpcie vody a sodíka. Pri tejto hodnote pH sú inaktivované pankreatické enzýmy (lipáza). Tuky nie sú trávené, klesá ich vstrebávanie, vyvíja sa steatorea a chudnutie.

Analýzy a diagnostika rakoviny pankreasu

  • Ultrazvuk je primárna vyšetrovacia metóda.
  • Počítačová tomografia, vylepšená kontrastom, určuje fázovanie, šírenie do susedných orgánov, metastázy a poskytuje záver o resekovateľnosti nádoru. Ak nádor nie je väčší ako 2 - 3 cm a cievy nie sú zapojené, je možné ho resekovať. Počítačová tomografia a magnetická rezonancia môžu pomôcť identifikovať cysty. Pomocou MRI sú presne určené štádiá neuroendokrinných nádorov. Nerovné hrany a pokles signálu vo venóznej fáze sú teda charakteristickými znakmi slabo diferencovaných neuroendokrinných nádorov..
  • Diagnóza v počiatočnom štádiu sa uskutočňuje pomocou optického spektroskopu (metóda spektroskopie), ktorý dokáže dokonca detekovať zmeny v prekanceróznych formáciách a umožňuje dospieť k záveru, že je potrebné cystu odstrániť. Pri stanovení malígnych cýst dosahuje presnosť spektroskopie 95%. Spektroskopická diagnostika sa zhoduje s pooperačným histologickým vyšetrením.
  • Na stanovenie úrovne blokády žlčových a pankreatických vývodov sa vykonáva retrográdna endoskopická cholangiopancreatografia. Vykonáva sa pomocou duodenoskopu a fluoroskopickej inštalácie s použitím röntgenových kontrastných látok (Triombrast, Ultravist).
  • Multidetektorové CT vyšetrenie je informatívna predoperačná metóda. Umožňuje zistiť funkčnosť nádoru na základe: veľkosti, rozšírenia do veľkých ciev, vzťahu s okolitými orgánmi (siahajúce do hepatoduodenálneho väzu, mezenteria tenkého čreva), stupňa deformácie žlčových ciest.
  • Aspiračná biopsia potvrdzuje diagnózu, ale odporúča sa iba v prípadoch, keď sú výsledky zobrazovania nejednoznačné. Je lepšie ho vykonávať pod ultrazvukovým vedením.
  • Stanovenie nádorových markerov v krvi. Najcitlivejším, najšpecifickejším a schváleným markerom pre rakovinu tohto orgánu je CA-19-9. U zdravých ľudí jeho obsah nepresahuje 37 jednotiek a s touto chorobou sa zvyšuje desiatky, stovky a tisíckrát, pretože je produkovaný rakovinovými bunkami. Ale na začiatku rakoviny nie je hladina CA-19-9 zvýšená, preto sa táto metóda nemôže použiť na skríningové štúdie a detekciu skorých foriem. Pridanie ďalších dvoch biomarkerov k tomuto markeru (tenascín C a inhibítor faktora zrážania tkaniva) umožňuje včasné zistenie rakoviny.
  • U neuroendokrinných nádorov sa chromogranín A používa ako imunohistochemický marker, ale pri diagnostike tohto typu nádoru má malý význam. Avšak vysoké hladiny chromogranínu A (> 156,5 ng / ml) naznačujú prítomnosť metastáz.

Liečba rakoviny pankreasu

Hlavnou liečbou je chirurgický zákrok plus chemoterapia a rádioterapia. Ale iba 20% (alebo dokonca menej) pacientov je prevádzkyschopných. V takom prípade sa pred operáciou použije chemoradiačné ošetrenie. V niektorých prípadoch sa nádor pankreasu pred operáciou podrobí iba radiačnej terapii a potom sa počas operácie aj ožaruje. Prítomnosť metastáz vylučuje radikálnu chirurgickú liečbu, preto okamžite prechádzajú na chemoterapiu.

Kombinácia dvoch alebo viacerých liekov výrazne zlepšuje prognózu. Pacientom môžu byť predpísané rôzne kombinácie: Gemzar + Xeloda (alebo Cabetsin), Gemzar + Fluorouracil, Gemzar + Fluorouracil + Leucovorin, Fluorouracil + Doxorubicin + Mitomycin C, Fluorouracil + Mitomycin C + streptozotocin, Mitomycin + Fluorouracin + Fluorouracin + Leukovorín, fluóruracil + doxorubicín + cisplatina Teva.

Protokol chemoterapie FOLFIRINOX obsahuje 5-fluóruracil + leukovorín + irinotekan Medac + oxaliplatina. Toxicita podľa protokolu FOLFIRINOX významne prevyšuje toxicitu samotného Gemzaru. Tento režim sa ponúka pacientom s metastatickým karcinómom a s nízkym obsahom bilirubínu v relatívne dobrom celkovom stave. U pacientov s metastatickým karcinómom je možné dosiahnuť zvýšenie prežitia až o 11 mesiacov, čo sa považuje za dobrý výsledok pri metastatickom karcinóme. Chemoterapia FOLFIRINOX sa tiež predpisuje pacientom s rakovinou v štádiu 0 alebo I, ktorí sú schopní vydržať agresívny režim..

Radiačná liečba sa vykonáva pred chirurgickým zákrokom, počas operácie a po operácii v kombinácii s chemoterapiou. Rádioterapia používa rôzne dávky. Na paliatívne účely (zníženie žltačky, bolesti a prevencia krvácania) sa používa dávka 50 Gy. Na zvýšenie miery prežitia pacientov sa používajú vyššie dávky - 60 Gy a vyššie. Žiarenie počas chirurgického zákroku sa často kombinuje s vonkajším ožarovaním, aby sa zvýšila dávka pre žľazu a lepšie sa zvládlo ochorenie. Počas chirurgického zákroku môže byť dávka 10 - 20 Gy, ktorá je doplnená vonkajším pripojením 45 - 50 Gy. Pri neoperovateľnej rakovine je preferovaná kombinácia rádioterapie a protirakovinových liekov: rádioterapia (RT) + Gemzar alebo RT + fluóruracil..

Na odstránenie bolesti sa používajú narkotické analgetiká, ktoré sa kombinujú s tricyklickými antidepresívami, nesteroidnými protizápalovými liekmi, antikonvulzívami alebo kortikosteroidmi. Neurolýza celiakálnych ganglií (odstránenie celiakálnych ganglií) vedie k úľave od bolesti, ale toto je chirurgický zákrok. Rádioterapia tiež čiastočne zmierňuje bolesť..

Ak vezmeme do úvahy agresivitu rakoviny tohto orgánu a mieru neskorej detekcie a skutočnosť, že nie je vždy možné zastaviť proces chemoterapiou, je liečba ľudovými prostriedkami neúčinná a pacienti sa k nej utrácajú drahocenný čas. To isté možno povedať o úprave sódy bikarbóny, ktorá je v poslednej dobe všeobecne inzerovaná. Táto metóda neprinesie nič iné ako zníženie kyslosti, výskyt grgania, ťažkosti v epigastriu a porušenie acidobázickej rovnováhy krvi.

Nádor pankreasu - príznaky a liečba

Čo je to nádor pankreasu? Príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy rozoberieme v článku Dr. A.L. Pyleva, onkológa s 20-ročnými skúsenosťami.

Definícia choroby. Príčiny ochorenia

Nádory pankreasu (RV) sú novotvary, ktoré vyrastajú z ostrovčekových (žľazových) buniek orgánu, ako aj z epitelu, ktorý lemuje pankreatické kanály..

V prevažnej väčšine prípadov (asi 95%) ide o exokrinné nádory malígnej povahy (adenokarcinóm pankreatických vývodov), tj rakovinu [1]. Exokrinné nádory sú tie, ktoré vyrastajú z exokrinnej časti pankreasu, ktorá tvorí asi 97% jeho hmoty. Táto časť žľazy produkuje pankreatické enzýmy vylučované do lumen dvanástnika..

Okrem exokrinnej existuje aj endokrinná časť, ktorú predstavujú pankreatické ostrovčeky (Langerhansove ostrovčeky). Funkciou endokrinnej časti je produkcia určitých hormónov, ako je inzulín a glukogán, ktoré udržujú potrebnú hladinu glukózy v krvi..

Rakovina pankreasu je jedným z najťažších onkologických ochorení, pretože v počiatočnom štádiu je asymptomatická a s vývojom klinického obrazu je nádor už neliečiteľný (neliečiteľný). Avšak aj keď je novotvar diagnostikovaný v počiatočnom štádiu, radikálna liečba je stále veľmi ťažká, pretože žľaza sa nachádza hlboko v brušnej dutine a odstránenie nádoru si vyžaduje osobitnú kvalifikáciu chirurgického tímu. Takéto operácie sú navyše spojené s vysokým rizikom závažných komplikácií (krvácanie, nekróza, peritonitída, sepsa), ktoré môžu viesť k predčasnej smrti pacienta..

Výskyt a úmrtnosť na rakovinu pankreasu sú prakticky rovnaké, to znamená, že počet prípadov za rok sa približne rovná počtu úmrtí. To súvisí s nemožnosťou intravitálnej diagnostiky prekanceróznych zmien, s ťažkosťami odhalenia choroby v ranom štádiu a nízkou účinnosťou liečby [1]..

V Rusku predstavoval v roku 2015 rakovina pankreasu spomedzi všetkých onkologických chorôb 3,3%. Absolútny počet nových prípadov v roku 2015 bol 8 791 v mužskej populácii a 8 924 v ženskej populácii. Priemerný vek chorých mužov je 64,6 rokov, žien - 70,3 rokov. Za posledné desaťročie sa výskyt rakoviny pankreasu u mužov zvýšil o 9,39%, u žien - o 14,95%. Úmrtnosť na rakovinu pankreasu v roku 2015 v Rusku bola 5,9%, čo zodpovedá piatemu miestu po rakovine pľúc, žalúdka, hrubého čreva a prsníka [3].

Príčiny ochorenia

Dôvody vývoja nádorov pankreasu nie sú úplne pochopené. V súčasnosti musíme hovoriť o rizikových faktoroch, v ktorých prípade sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku takejto patológie [2].

  • Fajčenie tabaku. U 1 - 2% fajčiarov sa rozvinie rakovina pankreasu. Všeobecne sa verí, že fajčenie zvyšuje pravdepodobnosť vzniku takého nádoru dvojnásobne a tabak sa stal príčinou rakoviny u každého štvrtého fajčiara. Prirodzene, čím viac skúseností a intenzívnejšie fajčenie, tým vyššie riziká [2].
  • Vlastnosti stravy. Existuje hypotéza, že prebytok mäsa, živočíšnych tukov v strave, ako aj nedostatok čerstvej zeleniny môžu vyvolať vývoj nádorov pankreasu, avšak do dnešného dňa neexistujú spoľahlivé údaje, ktoré by túto hypotézu potvrdzovali alebo vyvracali..
  • Diabetes mellitus 2. typu (DM). Toto ochorenie sa považuje za hlavný rizikový faktor pre vznik rakoviny pankreasu. Napríklad rozsiahla metaanalýza zahŕňajúca 36 štúdií uskutočnených na 9220 pacientoch ukázala, že pri cukrovke typu 2 sú riziká vzniku rakoviny pankreasu o 60% vyššie v porovnaní s bežnou populáciou [12] [13] [14].
  • Chronická pankreatitída. Všetky typy chronickej pankreatitídy zvyšujú pravdepodobnosť vzniku nádorov pankreasu až 20-násobne, s výnimkou dedičnej chronickej pankreatitídy, ktorá zvyšuje príslušné riziká až 50-krát [13].
  • Infekčné choroby. Existujú dôkazy o vysokom výskyte rakoviny pankreasu v populáciách ľudí s vysokou prevalenciou gastroduodenitídy (zápalové ochorenia sliznice žalúdka a dvanástnika), ktoré vznikli na pozadí pretrvávajúcej (dlhotrvajúcej) infekcie Helicobacter pylori..
  • Dedičná predispozícia. Predpokladá sa, že asi 5% prípadov rakoviny pankreasu je familiárnych. V prítomnosti jedného prípadu rakoviny pankreasu v rodine sa pravdepodobnosť jeho vývoja u ďalších príbuzných zvyšuje 2-3 krát, s ochorením dvoch príbuzných prvej línie - 6 krát.
  • Obezita je tiež rizikovým faktorom pre vznik nádorov pankreasu. V Rusku je o niečo pravdepodobnejšie, že ženy ochorejú, ale ak vezmeme do úvahy globálne štatistiky, neexistujú spoľahlivé rozdiely.

Dôvod vzniku hormonálnych a nehormonálnych nádorov je vlastne rovnaký - mutácia v bunkách. Za normálnych okolností by sa tieto bunky mali zničiť, ale pri rakovine sa to nestane z rôznych dôvodov, bunky sa rýchlo množia a vytvára sa nádor..

Príznaky nádoru pankreasu

Ako už bolo spomenuté, v počiatočných štádiách nie sú žiadne príznaky nádorov pankreasu. Prvé príznaky sa objavia, až keď novotvar dosiahne veľkú veľkosť, stlačí okolité tkanivo alebo v nich vyrastie.

Existujú všeobecné príznaky, ktoré sú charakteristické pre pankreatické lézie ako celok, a špecifické znaky, ktoré sa vyvíjajú, keď je nádor lokalizovaný v určitej časti orgánu alebo s vývojom špecifických novotvarov produkujúcich hormóny (inzulinóm, gastrinóm, vipóm atď.).

Všeobecné vlastnosti [5]:

  • Epigastrická bolesť môže vyžarovať do chrbta. Závažnosť bolesti sa môže meniť od miernych pocitov bolesti po ťažké, netolerovateľné záchvaty. Jeho výskyt môže vyvolať chyba v strave (tučné jedlá, príjem alkoholu), zmena polohy tela (zvýšená bolesť pri ležaní na chrbte). Mnoho ľudí si mýli bolestivosť s príznakom pankreatitídy alebo iných problémov s pankreasou. To si vyžaduje čas a choroba stabilne postupuje..
  • Chudnutie. Zníženie telesnej hmotnosti je dôsledkom porušenia tráviacich funkcií, najmä absorpcie tukov, čo sa vysvetľuje nedostatočnou tvorbou zodpovedajúcich enzýmov.
  • Cukrovka. Pri rakovine pankreasu sa môže vyvinúť sekundárny diabetes mellitus spôsobený poškodením endokrinných buniek žľazy. V tomto prípade môže byť pacient narušený smädom a zvýšenou chuťou do jedla a charakteristické zvýšenie hladín glukózy sa stanoví v biochemickom krvnom teste..
  • Znížená chuť do jedla, dokonca averzia k niektorým potravinám. Najčastejšie to platí pre mäso a mastné „ťažké“ jedlá.
  • Porucha stolice. Pacienti sa zvyčajne obávajú hnačiek spojených s tráviacimi poruchami v dôsledku nedostatku enzýmov.
  • Trombóza. V niektorých prípadoch sú primárnymi prejavmi rakoviny pankreasu hlboká žilová trombóza dolných končatín. Súčasne dochádza k bolesti, opuchu nohy, miestnemu začervenaniu a zvýšeniu teploty postihnutej oblasti..
  • Príznaky intoxikácie. Prejavuje sa letargiou, apatiou, horúčkou a averziou k niektorým potravinám. Tieto príznaky sú spojené so systémovým toxickým účinkom nádoru a jeho produktov rozpadu na telo..

Príznaky typické pre rakovinu hlavy pankreasu:

  • Obštrukčná žltačka. Pri rakovine hlavy pankreasu nádor stláča žlčové cesty, čo vedie k porušeniu odtoku žlče a rozvoju obštrukčnej žltačky. Ak sa prekážka neodstráni včas, stav pacienta sa stane kritickým a môže byť dokonca smrteľný..
  • Zvracanie Vyvíja sa v dôsledku kompresie nádorom dvanástnika.

Príznaky rakoviny tela a chvosta pankreasu:

  • Splenomegália (zväčšená slezina).
  • Portálna hypertenzia. Prejavuje sa zväčšenými žilami pažeráka a žalúdka, ako aj vysokým rizikom krvácania.

Príznaky endokrinných nádorov pankreasu [6]:

  • Inzulinómy sú β-bunkové nádory. V nadmernom množstve sa vylučuje hormón inzulín, ktorý znižuje koncentráciu glukózy v krvi. Inzulinómy vedú k pretrvávajúcej hypoglykémii (nízka hladina glukózy v krvi).
  • Gastrinómy sú nádory G-buniek. V nadmernom množstve sa produkuje hormón gastrín, ktorý stimuluje produkciu žalúdočnej šťavy. Gastrinómy sa prejavujú Zollingen-Ellisonovým syndrómom, ktorý je charakterizovaný zvýšenou sekréciou žalúdočnej šťavy, mnohopočetnými vredmi, pretrvávajúcim nárastom príznakov, ktoré sa nedajú upraviť pomocou liekov..
  • Vipómy (pankreatická cholera) sú D1 bunkové nádory. Produkujú nadbytočné množstvo vazoaktívneho intestinálneho polypeptidu, čo znižuje produkciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Vipómy sa prejavujú chronickými hnačkami, poklesom hladiny draslíka v krvi, achlórhydriou (nedostatok voľnej kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej dutine).

Patogenéza nádoru pankreasu

Najbežnejším nádorom pankreasu je intraduktálny adenokarcinóm. Proces jeho tvorby je viacstupňový a zahŕňa prechod určitých etáp morfologických zmien, ktoré sú popísané výrazom pankreatická intraepiteliálna neoplázia (PanIN) [11]..

Rozlišujú sa tieto typy neoplázie potrubia:

  • PanIN 1A - žiadne známky atypických zmien (zmeny vzhľadu bunky, jej tvaru, veľkosti).
  • PanIN 1B - normálny epitel, v ktorom sa nachádzajú papilárne formácie.
  • PanIN 2 - v epiteli sú okrem papíl aj náznaky bunkovej atypie..
  • PanIN 3 - rakovina in situ (počiatočné štádium rastu malígneho nádoru).

Je potrebné poznamenať, že duktálna dysplázia (abnormálny vývoj) sa dá zistiť len veľmi ťažko a počas života sa diagnostikuje extrémne zriedka..

Už pred nástupom morfologických zmien v bunkách dochádza k genetickým mutáciám. Najskoršie udalosti sú mutácie v génoch K-ras a aktivácia génov EGFR a HER-2 / neu, ktoré vedú k stimulácii rôznych intracelulárnych efektorov. To nakoniec vedie k nekontrolovanej proliferácii (množeniu buniek) a rozvoju intraduktálneho adenokarcinómu..

Klasifikácia a stupne vývoja nádoru pankreasu

V závislosti od stupňa diferenciácie buniek sú všetky nádory pankreasu rozdelené na benígne a malígne.

Podľa histologickej možnosti:

  • Duktálny karcinóm (nádor epiteliálneho pôvodu, ktorý sa vyvíja z buniek lemujúcich potrubie pankreasu). Toto je najbežnejší typ rakoviny pankreasu. Predstavuje viac ako 90% všetkých prípadov rakoviny pankreasu.
  • Neuroendokrinné nádory sú novotvary, ktoré sa vyvíjajú z buniek endokrinnej žľazy nachádzajúcich sa v ostrovoch Langerhans. Patria sem inzulinómy, glukagonomy atď..
  • Acinárne nádory - vyvíjajú sa z buniek, ktoré produkujú enzýmy. Do tejto kategórie patria napríklad vipómy.

V závislosti od lokalizácie sa rozlišujú nasledujúce typy nádorov:

  • Nádory hlavy pankreasu. Je to obľúbené miesto pre duktálne karcinómy. Najmä asi 75% takýchto formácií je umiestnených v hlave. Ich veľkosť môže byť malá - asi 2,5 - 3,5 cm, ale vzhľadom na ich blízke umiestnenie k žlčovodu môžu viesť k jeho stlačeniu a vzniku žltačky..
  • Nádory tela pankreasu. Na druhom mieste v prevalencii.
  • Nádory chvosta pankreasu - veľmi zriedkavá lokalizácia, sa vyskytujú u menej ako 7% pacientov.
  • Celková porážka pankreasu.

Pri rakovine pankreasu existujú v závislosti od prevalencie procesu 4 stupne:

  1. Nádor je obmedzený na žľazu. Jeho veľkosť nie je v najväčšom rozmere väčšia ako 2 cm.
  2. Nádor nie je väčší ako 2 cm, existujú príznaky poškodenia lymfatických uzlín alebo je nádor väčší ako 2 cm, nepresahuje žľazu a bez známok metastáz..
  3. Nádor do 2 cm s postihnutím dvoch lymfatických uzlín alebo viac ako 2 cm, nepresahujúci žľazu, s poškodením jednej lymfatickej uzliny.
  4. Nádor sa šíri mimo pankreasu, bez známok metastáz, alebo nádor akejkoľvek veľkosti s poškodením troch alebo viacerých lymfatických uzlín alebo prítomnosťou vzdialených metastáz vo vnútorných orgánoch [7].

Komplikácie nádoru pankreasu

Najčastejšie sa nádory pankreasu začínajú prejavovať presne s komplikáciami:

  • Obštrukčná žltačka. Toto je najbežnejšia komplikácia nádorov hlavy pankreasu. Je to spôsobené stláčaním žlčovodu. V tomto prípade vzniká množstvo charakteristických príznakov: zožltnutie kože, stmavnutie moču, ľahké výkaly, príznaky intoxikácie, svrbenie. Ak nie je vylučovanie žlče upravené včas, je to spojené s veľmi vážnymi následkami až do smrti pacienta. Liečba preto vždy začína zmiernením žltačky a až po stabilizácii stavu pacienta sa podľa možnosti plánuje radikálna liečba [3].
  • Črevná obštrukcia, ktorá sa vytvára v dôsledku stlačenia lúmenu tenkého čreva nádorom. P sa prejavuje príznakmi intoxikácie, zvracania, všeobecnej slabosti, dehydratácie atď..
  • Krvácanie a rozpad nádoru. Prejavuje sa zvracaním farby kávovej usadeniny, výkalov podobných dechtu, rýchlo rastúcej anémie.
  • Nádory produkujúce hormóny vedú k rozvoju „hormonálnych búrok“ (zvýšenie koncentrácie jedného alebo viacerých hormónov s vývojom zodpovedajúcich symptómov), ktoré neumožňujú korekciu liekov..

Diagnóza nádoru pankreasu

Je veľmi ťažké identifikovať nádor pankreasu v počiatočných štádiách kvôli anatomickým a topografickým vlastnostiam orgánu. Spravidla sa po vzniku symptómov začína cielené diagnostické vyhľadávanie. Je potrebné mať na pamäti, že je to nešpecifické a podobné príznaky sa môžu vyskytnúť aj pri iných patológiách (cholecystitída, hepatitída, pankreatitída, gastroduodenitída)..

Najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou na detekciu rakoviny pankreasu je ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor. Citlivejšou metódou je endosonografia, počas ktorej sa do dvanástnika zavedie ultrazvuková sonda. To vám umožní dostať sa čo najbližšie k pankreasu a získať jasnejší a podrobnejší obraz..

V klinickej praxi sa najčastejšie používajú tieto metódy [8]:

  • CT a MRI. Tieto metódy sa používajú nielen na diagnostiku, ale aj na objasnenie štádia ochorenia a plánovanie chirurgickej liečby. S ich pomocou sa určuje veľkosť novotvaru, jeho pomer s okolitými tkanivami, prítomnosť vzdialených a regionálnych metastáz..
  • Cholangiopankreatografia. Táto štúdia je nevyhnutná na posúdenie priechodnosti pankreasu a bežných žlčových ciest. Môže sa vykonať niekoľkými metódami: pankreatografia - röntgenové vyšetrenie žľazy po kontraste jej potrubia s rentgenkontrastnou látkou. Vylučujúca pankreatografia - kontrast sa injektuje intravenózne a do prietoku krvi sa dostane do pankreasu. Potom sa zavedie špeciálny liek, ktorý zvyšuje sekrečnú funkciu pankreasu, a keď začne vylučovať kontrast do kanálikov, urobí sa rad snímok.
  • Morfologické vyšetrenie nádorového tkaniva. Iba po histologickom vyšetrení je možné potvrdiť diagnózu. Na jeho vykonanie sa vykoná biopsia - odstránenie časti nádorového tkaniva.
  • Angiografia je metóda kontrastného vyšetrenia krvných ciev. Na určenie taktiky liečby je potrebné vyšetrenie. Umožňuje najmä naplánovať radikálnu operáciu..
  • PET-CT - pozitrónová emisná tomografia. Vykonáva sa pomocou rádiofarmaka, je to veľmi citlivá metóda, ktorá umožňuje presne vyhodnotiť prevalenciu nádorového procesu.
  • Laboratórny výskum. Pred začatím liečby stanovte nádorové markery CEA a CA9-19. U niektorých pacientov je hladina týchto proteínov spočiatku zvýšená a s úspešnou liečbou klesá. Opakovaný vzostup sa určuje, keď dôjde k relapsu alebo k progresii ochorenia [1].

V prvom štádiu diagnostiky môže stačiť CT a laboratórne vyšetrenie, a ak má lekár otázky týkajúce sa resekovateľnosti novotvaru, možno predpísať MRI, PET a angiografiu. Akékoľvek chirurgické manipulácie sa končia histologickým záverom - to je to, čo potvrdzuje diagnózu.

Liečba nádoru pankreasu

Prvým krokom pri plánovaní liečby nádorov pankreasu je stanovenie morfologického variantu rakoviny a jeho resekovateľnosti. V lokálne pokročilom procese je okrem štandardnej chirurgickej intervencie aj kybernetický nôž, nano nôž, stereotaktická radiačná terapia, protónová terapia atď..

Duktálne nádory zvyčajne vyžadujú rozsiahle resekcie s odstránením všetkých postihnutých tkanív. Čiastočné odstránenie tohto typu rakoviny je nepraktické kvôli jeho rýchlemu rastu a progresii. Ale s duktálnym karcinómom sa dá objem operácie znížiť. V niektorých prípadoch je povolená čiastočná resekcia nádoru a dokonca jeho úplné odstránenie (enukleácia).

Po prvé, možnosť radikálneho chirurgického odstránenia duktálneho nádoru závisí od jeho vzťahu s veľkými krvnými cievami nachádzajúcimi sa v tejto oblasti. Ak je nádor resekovateľný, liečba sa začína chirurgickým zákrokom, v iných prípadoch je v prvom štádiu indikovaná chemoterapia (možno v kombinácii s rádioterapiou). Po niekoľkých kurzoch sa uskutoční druhé štúdium. Ak nádor dobre reagoval na liečbu (došlo k zmenšeniu jeho veľkosti), je opäť rozhodnutá otázka chirurgického zákroku.

Vzhľadom na to, že väčšina pacientov s nádormi pankreasu je spravidla v pokročilom veku, je liečba tejto patológie vždy náročnou úlohou [9]..

Chirurgia

Rovnako ako v prevažnej väčšine prípadov malígnych novotvarov vnútorných orgánov je jedinou metódou radikálneho odstránenia primárneho nádoru pankreasu chirurgická intervencia. Vzhľadom na to, že diagnóza sa zvyčajne stanovuje v pokročilých štádiách ochorenia, sú operácie rozsiahle a vyžadujú čiastočnú resekciu susedných orgánov [10]:

  • Keď sa rakovina nachádza v hlave pankreasu, vykonáva sa nielen odstránenie hlavy, ale aj resekcia žalúdka, žlčových ciest, dvanástnika 12 a časti tenkého čreva.
  • Keď je rakovina lokalizovaná v tele alebo na chvoste pankreasu, celá žľaza sa odstráni ako jeden blok s tkanivami zapojenými do procesu. Snažia sa slezinu zachrániť, ale ak to nie je možné, odstráni sa aj ona. Technicky je táto operácia ľahšia ako resekcia hlavy pankreasu, ale po úplnom odstránení orgánu sú takíto pacienti nútení podstúpiť celoživotnú substitučnú liečbu inzulínom a enzýmy..

Vzhľadom na veľký objem operácií je po nich potrebný plast, ktorý je zameraný na obnovenie priechodnosti tráviaceho systému a žlčových ciest. Po nej nasleduje viacstupňová chemoterapia podľa schémy FOLFIRINOX. Potreba kombinovanej liečby je z nasledujúcich dôvodov:

  • Vo väčšine prípadov je rakovina pankreasu reprezentovaná duktálnym adenokarcinómom, ktorý sa musí považovať za primárny generalizovaný proces, t. J. V čase diagnózy existuje dôvod predpokladať prítomnosť vzdialených mikrometastáz..
  • Príčinou smrti po radikálnom odstránení nádoru sú presne vzdialené metastázy..

Chemoterapia

Chemoterapia duktálneho karcinómu nezabráni ani rozvoju relapsu, ani množeniu metastáz, ale predlžuje obdobie prežitia bez relapsu a na istý čas obmedzuje zovšeobecnenie procesu [4]..

V prípade podmienene neresekovateľnej rakoviny je prvou fázou liečby chemoterapia (ak nie je žltačka, inak sa vykonávajú paliatívne operácie na odvádzanie žlče)..

Táto taktika má niekoľko výhod. Najskôr sa počas liečby určí skupina pacientov s nepriaznivou prognózou, u ktorých sa na pozadí chemoterapie začína progresia. V takom prípade je ďalšia operácia nepraktická. Po druhé, predoperačná chemoterapia umožňuje systémový účinok na telo a ničí mikrometastázy. To má priaznivý vplyv na dĺžku života a kvalitu liečby. Po tretie, predoperačnú terapiu je možné vykonať takmer u všetkých pacientov. Zároveň po rozsiahlych operáciách je následná liečba u štvrtiny pacientov nemožná z dôvodu zhoršenia ich stavu a rozvoja komplikácií..

Vzhľadom na to, že rakovina pankreasu je často diagnostikovaná v pokročilých štádiách, vyvstáva otázka poskytovania paliatívnej starostlivosti týmto pacientom (paliatívna starostlivosť znamená zlepšenie kvality života pacienta s nevyliečiteľnou chorobou). Vylučovanie žlče môže byť v tejto fáze kľúčovým bodom. Na tento účel sa vykonáva niekoľko typov operácií:

  • Bypass anastomózy - obídením nádoru sa vytvorí umelá „cesta“, po ktorej sa žlč z pečene dostane do tenkého čreva. Toto je dosť traumatizujúca a zastaraná technika, ale v niektorých prípadoch (ak je nádor „nepriechodný“ alebo sa z rôznych dôvodov na konkrétnej klinike nevykonávajú iné operácie) môže ísť o alternatívu.
  • Stentovanie žlčových ciest - stent je nainštalovaný do lúmenu potrubia v mieste jeho stlačenia, čím sa udrží priechodnosť..
  • Perkutánna drenáž transhepatálneho potrubia - žlč sa odstráni smerom von odtokom, ktorý sa inštaluje nad miesto upchatia žlčovodov..

Predpoveď. Prevencia

Prognóza ochorenia je primárne určená histologickým variantom nádoru. Najnepriaznivejšia situácia je s duktálnym karcinómom. Miera päťročného prežitia u týchto pacientov je napriek agresívnej liečbe menej ako 40%. Iné formy rakoviny majú priaznivejší priebeh. Aj v štvrtej fáze prežije päťročný míľnik až 70% pacientov [2].

Pre rakovinu pankreasu neexistujú žiadne osobitné preventívne opatrenia. V zásade sa názory odborníkov zhodujú na potrebe prestať fajčiť, dodržiavať zásady správnej výživy a znižovať konzumáciu alkoholu. Tým sa zabráni vzniku a opakovaniu chronickej pankreatitídy, ktorá je zase jedným z rizikových faktorov pre vznik rakoviny pankreasu [2]..