Mnohopočetný myelóm

Lipoma

Klinický obraz (príznaky a príznaky). V súlade s patofyziologickými charakteristikami kliniky myelómovej choroby sa vyznačujú príznaky poškodenia nasledujúcich systémov: kosť, krvotvorba, metabolizmus, moč. V závislosti od prevalencie týchto alebo iných znakov ochorenia sa navrhlo (GA Alekseev) rozlišovať nasledujúce klinické formy myelómu: ossalgický, anemický, renálny, febrilný, leukemický. Klinické varianty mnohopočetného myelómu sa môžu kombinovať alebo striedať.

Zmeny v kostiach súvisia s mechanickým obrazcom spôsobeným rastom myelómu v kostnom tkanive. Tieto zmeny sú najintenzívnejšie v nodulárnej forme myelómu. Postihnuté sú ploché a krátke kosti (lebka, hrudná kosť, rebrá, stavce, ako aj epifýzy dlhých kostí), ktoré obsahujú aktívnu červenú kostnú dreň. Bolesť kostí v počiatočnom období môže byť mierna. V budúcnosti budú intenzívnejšie. Náhly výskyt ostrých bolesti v ktorejkoľvek časti kostry, naznačujúci účasť na deštruktívnom procese periostu, často predchádza alebo sprevádza zlomeninu kosti. Najčastejšie je bolesť lokalizovaná v lumbosakrálnej časti chrbtice alebo v hrudníku, čo núti pacientov nehybne ležať, aby sa vyhli najmenším pohybom. Zničenie stavcov a rebier vedie k deformácii hrudníka. Často sa pozorujú javy kompresie miechy: paraplégia a dysfunkcia panvových orgánov. Röntgenové údaje o kostiach sú veľmi charakteristické, najmä obraz „deravej lebky“. Priamym výsledkom poškodenia kostí je porušenie metabolizmu vápnika, predovšetkým strata vápnikových kameňov v obličkách.

Zmeny v metabolizme bielkovín sú vyjadrené v hyperproteinémii (do 10 - 15% bielkovín a viac) s výskytom patologických bielkovinových telies - paraproteínov. Hyperproteinémia spôsobuje prudko zrýchlené ROE charakteristické pre myelóm, dosahujúce 70-80 mm za hodinu. Typickým príznakom mnohopočetného myelómu spôsobeného hyperproteinémiou je tiež autoaglutinácia erytrocytov, ktorá sa zistí v počítacej komore a na bežných krvných náteroch..

Elektroforetické štúdie krvnej plazmy vo väčšine prípadov mnohopočetného myelómu odhaľujú prítomnosť dobre výrazného úzkeho, homogénneho pásma, ktoré sa najčastejšie nachádza v oblasti β, ү alebo medzi β a ү (označené „M“), ktorá sa bežne nenachádza (obr. 9). Často sa pri mnohopočetnom myelóme nachádza kryoglobulín - špeciálny patologický proteín, ktorý sa zráža pri nízkych teplotách (4 °) a znova sa rozpúšťa, keď stúpne na teplotu ľudského tela (37 °).

Obrázok: 9. Elektroforetogramy séra zdravého človeka a pacientov s mnohopočetným myelómom: 1 - normálny elektroferogram; 2 - myelóm s rýchlo sa pohybujúcou patologickou frakciou gama-globulínu („M“), ktorý sa nachádza medzi β a ү; 3 - „ү-myelóm“; 4 - „β-myelóm“.

Patologické proteínové telieska nachádzajúce sa v mnohopočetnom myelóme zahŕňajú mikromolekulárne proteíny Bens-Jones (pozri Bens-Jonesov proteín). Bens-Jonesove proteíny sa rovnako ako iné paraproteíny považujú za špecifický produkt sekrécie plazmatických buniek. Vďaka svojej nízkej molekulovej hmotnosti (37 000 - 42 000) prechádzajú proteíny Bence-Jonesa cez obličkový filter a často sa nachádzajú v moči pacientov s mnohopočetným myelómom (podľa elektroforézy bielkovín v moči)..

Kvantitatívne a kvalitatívne posuny v bielkovinovom obraze krvi a moču v myelóme odrážajú stupeň hyperplázie a proliferatívnu aktivitu myelómových buniek..

Zmeny obličiek u mnohopočetného myelómu sú sekundárne. Patogeneticky je myelómová nefropatia („myelómová oblička“) primárne spojená s prechodom cez obličkový filter patologických proteínových teliesok, ktoré vznikajú v dôsledku špecifickej sekrečnej aktivity myelómových buniek. Myelómová nefropatia je teda skutočnou „výtokovou nefrózou“. Klinicky je charakterizovaný proteinúriou (pozri) pri absencii hematúrie, opuchov, hypertenzie a retinopatie. V budúcnosti sa bude odvíjať obraz zlyhania obličiek: oligúria s nízkou špecifickou hmotnosťou moču a progresívna azotémia s príznakmi urémie, až po rozvoj fibrinóznej perikarditídy a kómy, ktorá končí smrťou. Dôvodom rozvoja urémie (pozri) v myelóme nie je toľko zmien v glomerulárnom aparáte, ako porušenie močenia cez tubuly, doslova upchaté proteínovými masami (obr. 10). Pri znižovaní renálnej filtrácie u myelómu môžu hrať známu úlohu aj extrarenálne faktory, ako je arteriálna hypotenzia a plazmatická hyperonkia (spôsobené hyperproteinémiou). Tieto faktory môžu za prítomnosti obštrukcie obličkových tubulov patologickými proteínmi viesť k závažnej oligúrii až k úplnej anúrii..


Obrázok: 10. Paraproteinemická nefróza pri mnohopočetnom myelóme: skleróza a infiltrácia guľatými bunkami (1) renálne intersticium; lúmeny tubulov sú natiahnuté, naplnené proteínovými hmotami (2), epitel je atrofický; 3 - regenerácia epitelu stočených tubulov.


Obrázok: 11. Leukemická myelomatóza („leukémia plazmatických buniek“). Veľké množstvo buniek plazmomyelómu (1) v periférnej krvi.

Krvotvorba kostnej drene v myelóme odráža rozsah šírenia patologického procesu. Kostná dreň vykazuje široké spektrum zmien - od zachovanej krvotvorby s malým počtom myelómových buniek až po úplné nahradenie hematopoetického parenchýmu prvkami myelómu. Poruchy krvi závisia od stupňa postihnutia kostnej drene. Preto s nodulárnou formou a najmä so solitárnymi myelómami môžu zmeny v krvi v počiatočnom štádiu vývoja ochorenia chýbať. Iba v súvislosti s generalizáciou procesu alebo v prípade difúznej formy myelómovej choroby je väčšina aktívnej kostnej drene nahradená prvkami myelómu a vzniká obraz progresívnej anémie. Anémia je normochromická so sklonom k ​​makrocytóze erytrocytov a je refraktérna na liečbu antianemickými látkami..

Pre bielu krv v myelóme je charakteristická stredne výrazná leukopénia s granulocytopéniou, niekedy s posunom doľava do juvenilnej formy. V niektorých prípadoch existuje subleukemický krvný obraz (leukocytóza až 15 000 - 20 000 s posunom doľava k promyelocytom) s výskytom myelómových buniek a normoblastov v krvi. Takýto krvný obraz, ktorý sa vyvinie v poslednom štádiu ochorenia, má nepriaznivú prognostickú hodnotu a predznamenáva blízky smrteľný výsledok..

Je potrebné odlíšiť leukemickú formu myelómu od subleukemického krvného obrazu charakteristického pre terminálne obdobie myelómu, ktorý je charakterizovaný obrazom „leukémie plazmatických buniek“ (obr. 11) a je pozorovaný pri difúznej retikuloplazmacytóze, ako aj pri plazmacytóze, pri ktorej je tento proces spolu s kostnou dreňou výrazne rozšírený. v pečeni, slezine, lymfatických uzlinách.

Počet krvných doštičiek je zvyčajne mierne znížený; v prípadoch celkového poškodenia kostnej drene so zmiznutím megakaryocytov sa vyvinie ostrá trombocytopénia komplikovaná hemoragickou diatézou.

Krvácanie z mnohopočetného myelómu je spojené hlavne s trombocytopéniou a poruchami krvácania. Známa úloha pri vzniku hemoragických javov pri myelóme sa pripisuje faktoru hyperproteinémie. Predpokladá sa, že patologické globulíny viažu ióny vápnika a tým narušujú premenu fibrinogénu na fibrín. Určitý význam má tiež poškodenie pečene, ktoré vedie k porušeniu protrombínu a fibrinogenézy.

Priebeh myelómu je pomalý, stabilne postupuje. Priemerná dĺžka života pacientov (od prvých klinických príznakov) od 2 do 4 rokov, v niektorých prípadoch až 8 - 10 rokov alebo viac.

Mnohopočetný myelóm

Mnohopočetný myelóm je zhubné ochorenie krvi, pri ktorom sa tvorí nadmerné množstvo chybných plazmatických buniek (typ bielych krviniek), čo vedie k poškodeniu kostnej drene, kostí, obličiek a narušeniu imunitného systému..

Poškodené plazmatické bunky môžu vytvárať nádory, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v kostiach. Ak existuje iba jeden nádor, potom sa nazýva jeden plazmocytóm. Ak existuje niekoľko nádorov, hovoríme o mnohopočetnom myelóme.

Myelóm je pomerne zriedkavé ochorenie, ktoré najčastejšie postihuje ľudí starších ako 60 rokov. Pacienti do 40 rokov sú extrémne zriedkaví. Táto choroba je nevyliečiteľná, ale moderné metódy liečby umožňujú pozastaviť vývoj procesu na niekoľko rokov. Prognóza ochorenia do značnej miery závisí od štádia, v ktorom sa liečba začne.

Rustitskyho choroba, myelóm, myelomatóza, retikuloplazmacytóza, generalizovaný plazmocytóm, Rustitsky-Kalerova choroba.

Myelóm plazmatických buniek, Kahlerova choroba, myelóm.

Prejavy myelómu závisia od aktivity procesu a v počiatočnom štádiu ochorenia môžu úplne chýbať. Známky myelómu sú nešpecifické, to znamená, že rovnaké príznaky môže spôsobiť aj iné ochorenie, takže presnú príčinu ich vzhľadu môže určiť iba lekár. Hlavné príznaky sú:

  • bolesť kostí, často v rebrách, stavcoch,
  • časté zlomeniny,
  • časté infekčné choroby,
  • slabosť, malátnosť,
  • smäd,
  • zápcha,
  • zvýšené močenie,
  • zvýšenie alebo zníženie objemu moču,
  • necitlivosť, bolesť končatín.

Všeobecné informácie o chorobe

Napriek skutočnosti, že hlavné prejavy ochorenia sú spojené s poškodením kostí, myelóm je typom rakoviny krvi. Srdcom choroby je poškodenie plazmatických buniek, rôznych leukocytov. Rovnako ako všetky ostatné krvné bunky sa tvoria v kostnej dreni z kmeňových buniek. Tento proces spočíva v sérii postupných delení naprogramovaných na úrovni bunkovej DNA, v dôsledku čoho sa najskôr tvoria lymfoidné kmeňové bunky a potom B-lymfocyty. B-lymfocyty sú bunky imunitného systému, to znamená, že bojujú proti vírusom a baktériám, ktoré sú telu cudzie. Konečné dozrievanie B-lymfocytov nastáva mimo kostnej drene - v lymfatických uzlinách, slezine, týmuse. To si vyžaduje antigén - proteín cudzieho mikroorganizmu. Pri kontakte s antigénom sa B-lymfocyt premení na plazmatickú bunku a začne vylučovať protilátky - špecifické proteíny, ktoré ničia cudzie bunky. Každý plazmacyt vylučuje určitý typ protilátok zameraných na boj proti špecifickému mikroorganizmu. Za normálnych okolností človek tvorí potrebný, prísne kontrolovaný počet plazmatických buniek.

Pri mnohopočetnom myelóme je poškodená DNA plazmatických buniek. Telo akumuluje nadbytok zbytočných zmenených plazmatických buniek, ktoré sa tiež nazývajú myelocyty. Tieto bunky sa hromadia v kostiach, vytvárajú nádory a ničia kosti a tiež produkujú chybné monoklonálne proteíny alebo Bens-Jonesove proteíny. Tieto proteíny nie sú schopné bojovať proti cudzím bunkám, ako sú bežné protilátky, a z tela sa vylučujú obličkami. Zničenie kostí vedie k zvýšeniu hladiny vápniku v krvi, čo sa prejavuje smädom, zápchou, nevoľnosťou. Zvýšené množstvo vápniku a bielkovín spôsobuje poškodenie obličiek. Vyskytuje sa inhibícia normálnej krvotvorby a v dôsledku toho klesá počet erytrocytov a normálnych leukocytov. V dôsledku toho sa vyvíja anémia a znižuje sa odolnosť tela voči infekciám..

Presná príčina patologických zmien v plazmatických bunkách nie je známa, existujú však faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť mnohopočetného myelómu.

Kto je v ohrození?

  • Ľudia nad 60 rokov.
  • Obézny.
  • Vystavený.
  • Práca s insekticídmi, pesticídmi, rafinovanými výrobkami a inými toxickými látkami.
  • Infikovaní HIV.
  • Pacienti s autoimunitnými ochoreniami, ako je reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus.
  • Pacienti s monoklonálnou gamapatiou (ide o skupinu chorôb, pri ktorých telo vytvára abnormálne protilátky).
  • Ľudia, ktorých príbuzní mali mnohopočetný myelóm.

Myelóm sa často zistí ešte pred objavením sa symptómov počas štandardného profylaktického vyšetrenia. Zmeny vo výsledkoch laboratórnych testov umožňujú podozrenie na ochorenie v počiatočnom štádiu. Ďalšie vyšetrenie závisí od prejavov ochorenia.

  • Kompletný krvný obraz (bez počtu leukocytov a ESR). Pri mnohopočetnom myelóme sa hladina leukocytov najčastejšie znižuje. Môže sa tiež znížiť koncentrácia červených krviniek, krvných doštičiek a hemoglobínu.
  • Stanovuje sa proteinúria, to znamená vylučovanie proteínu Bens-Jonesa do moču.
  • Celkový srvátkový proteín. Jeho hladinu zvyšuje veľké množstvo monoklonálnych proteínov.
  • Sérový albumín. Albumín je bielkovina, ktorá sa syntetizuje v pečeni a je zodpovedná za prenos rôznych látok, napríklad bilirubínu, mastných kyselín a niektorých hormónov. Hladina albumínu je znížená aj pri vysokom celkovom obsahu bielkovín, pretože bielkoviny sa zvyšujú práve kvôli patologickým zložkám - monoklonálnym proteínom, ktoré sa svojou štruktúrou líšia od albumínu.
  • Sérový kreatinín. Je to metabolický vedľajší produkt, ktorý sa vylučuje obličkami. U mnohopočetného myelómu môže byť zvýšený v dôsledku poškodenia obličiek.
  • Sérový vápnik. Úroveň vápnika stúpa v dôsledku rozpadu kostí.

Ďalšie výskumné metódy

  • Elektroforéza moču a krvných bielkovín. Metóda je nevyhnutná na detekciu monoklonálnych proteínov a Bens-Jonesových proteínov. Na základe skutočnosti, že rôzne druhy proteínov umiestnené na špeciálnom papieri, géle alebo membráne sa pod vplyvom konštantného elektrického poľa pohybujú rôznymi rýchlosťami.
  • Biopsia kostnej drene - odobranie vzorky kostnej drene z hrudnej kosti alebo panvových kostí pomocou jemnej ihly. Vykonáva sa po predbežnej anestézii. Potom sa pod mikroskopom zistia zmeny v štruktúre kostnej drene. Postup je nevyhnutný na identifikáciu plazmatických buniek v kostnej dreni.
  • Rádiografia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Tieto metódy vám umožňujú fotografovať kosti, ktoré ukazujú jasne definované oblasti deštrukcie kostí okrúhleho alebo oválneho tvaru, ako aj patologické zlomeniny..
  • Pozitrónová emisná tomografia. Do tela sa vstrekuje deoxyfluoroglukóza, liek označený rádionuklidom, ktorý je absorbovaný nádorovými bunkami. Potom sa pomocou pozitrónovej kamery preskúmajú miesta akumulácie tejto látky. Deoxyfluoroglukóza zostáva v tele veľmi krátko, väčšina sa rozkladá už počas štúdie, čo umožňuje znížiť radiačnú záťaž pacienta. Informačný obsah metódy spočíva v tom, že je možné posúdiť nielen vonkajšie vlastnosti nádoru, ako pri CT alebo MRI, ale aj metabolickú aktivitu v nádorových tkanivách..

Liečba závisí od štádia ochorenia, typu myelómu a celkového stavu pacienta. V počiatočnom štádiu, až do objavenia sa vonkajších znakov a s pomalou progresiou ochorenia, sa môže liečba odložiť. Pacienta je však potrebné pravidelne vyšetrovať, aby sa sledoval vývoj ochorenia. Pri prvých príznakoch je potrebné začať s liečbou.

  • Chemoterapia - použitie špeciálnych liekov, ktoré ničia zhubné bunky alebo im bránia v delení.
  • Imunoterapia. Pri liečbe mnohopočetného myelómu sa používajú lieky, ktoré aktivujú imunitný systém. Štruktúra týchto liekov je identická s látkami, ktoré produkujú leukocyty a podieľajú sa na boji proti infekciám a rakovinovým bunkám. Najčastejšie sa používa syntetický alfa interferón - špecifický proteín, ktorý je štrukturálne identický s ľudským interferónom a má antivírusovú aktivitu.
  • Radiačná terapia - deštrukcia malígnych buniek pomocou ionizujúceho žiarenia.
  • Transplantácia kmeňových buniek. Niektoré z kmeňových buniek sa odoberajú pacientovi s mnohopočetným myelómom alebo vhodnému darcovi pomocou špeciálneho prístroja, potom sa zmrazia. Pacient potom podstúpi chemoterapiu alebo rádioterapiu, ktorá zničí väčšinu buniek v kostnej dreni, chorých aj zdravých. Potom sa pacientovi transplantujú jeho vlastné alebo darcovské kmeňové bunky. Transplantácia kmeňových buniek pacienta nelieči, ale zvyšuje jeho priemernú dĺžku života.
  • Symptómová terapia je terapia zameraná na špecifické príznaky. Napríklad antibiotiká na infekciu a podávanie erytropoetínu (látka stimulujúca delenie červených krviniek) na anémiu..

Špecifická prevencia mnohopočetného myelómu neexistuje.

Odporúčané analýzy

  • Všeobecný rozbor krvi
  • Všeobecná analýza moču sedimentačnou mikroskopiou
  • Sérový vápnik
  • Sérový kreatinín
  • Celkový srvátkový proteín
  • Sérový albumín
  • Cytologické vyšetrenie punktátov, odreniny iných orgánov a tkanív

Mnohopočetný myelóm: príznaky, diagnostika, liečba

Mnohopočetný myelóm (tiež nazývaný myelóm) je typ hemoblastózy, ktorá sa vyznačuje neobmedzeným množením patologického klonu B-lymfocytov, ktorý produkuje zmenené imunoglobulíny - paraproteíny.

Epidemiológia a mechanizmy vývoja

Mnohopočetný myelóm predstavuje 13% všetkých hemoblastóz a 1% počtu malígnych nádorov. V Ruskej federácii ročne ochorie priemerne asi 2 000 ľudí a približne rovnaký počet zomrie..

V Rusku je vekový medián výskytu mnohopočetného myelómu 65 rokov (na svete - 75 rokov). Frekvencia sa zvyšuje s vekom: ak nie sú viac ako 3% pacientov mladších ako 40 rokov, potom je 37% starších ako 75 rokov. Šanca na ochorenie pri 80-ke je 10-krát vyššia ako pri 50-ke.

S vekom sa v prekurzoroch B-lymfocytov hromadia chromozomálne zmeny - onkogénne mutácie. V tomto prípade bunky strácajú schopnosť prirodzene zomrieť, ale zachovávajú si schopnosť delenia a dozrievania (diferenciácie). Proces rozdelenia sa navyše stáva aktívnym a prestáva sa riadiť regulačnými systémami tela. Klony nádoru plnia kostnú dreň, ničia kostnú látku, čo spôsobuje bolesť a patologické zlomeniny. A namiesto normálnych imunoglobulínov upravené bunky syntetizujú paraproteíny, patologické globulíny, ktoré spôsobujú poškodenie všetkých orgánov a systémov. Príliš vysoká hladina bielkovín v krvi ničí membrány obličiek, čo je zaznamenané vo viac ako polovici všetkých prípadov mnohopočetného myelómu..

Klinické prejavy

V prvom štádiu sa choroba vyvíja asymptomaticky a je objavená náhodou počas preventívnych vyšetrení (10 - 20% všetkých novodiagnostikovaných pacientov). Môžete mať podozrenie na problém so zmenami, ako sú:

  • vysoká ESR;
  • prítomnosť proteinúrie (bielkoviny v moči);
  • výskyt monoklonálneho proteínu (m-proteínu) v proteínových frakciách.

V tomto štádiu vývoja ochorenia zostáva krvný obraz myelómu normálny a počet plazmatických buniek v kostnej dreni sa ešte nezmenil. Telo môže zostať v tomto stave 10 - 15 rokov..

Ako nádorový klon rastie, vyvíjajú sa príznaky mnohopočetného myelómu.

Typické znaky sú:

  • anémia;
  • poškodenie kostí;
  • zhoršená funkcia obličiek;
  • hyperkalcémia.

Ale klinický obraz je charakterizovaný rôznymi prejavmi, preto sú možné ďalšie syndrómy..

Syndróm kostnej patológie

Násobenie, nádorové bunky vyplňujú kostnú dreň a rastú v kostnom tkanive. Aby si uvoľnili miesto pre seba, produkujú faktor aktivujúci osteoklasty - látky, ktoré zvyšujú aktivitu osteoklastov - špeciálne bunky, ktoré ničia kostné tkanivo. Bunky, ktoré vytvárajú kosti - osteoblasty - sú naopak inhibované. Normálne existuje v kostiach dynamická rovnováha medzi deštrukciou „starých“ tkanív a tvorbou nových; v prípade myelómu sa posúva k deštrukcii.

Prejavuje sa bolesťou v kostiach (u 70% pacientov), ​​ich zvýšenou krehkosťou - patologickými zlomeninami. Na rentgenograme sa objavujú príznaky difúznej osteoporózy, u plochých kostí (vrátane lebky) sú možné zaoblené chyby s priemerom 2 - 5 cm. Porážka stavcov spôsobuje ich sploštenie, zmenu tvaru. Röntgenové zmeny sa vyskytujú u 80% pacientov.

Syndróm hyperkalcémie

Priamym dôsledkom resorpcie kostí (resorpcie) je zvýšenie hladiny vápnika v krvi. Prebytok tohto myeroelementu spôsobuje nasledujúce príznaky:

  • strata chuti do jedla,
  • nevoľnosť,
  • zvracanie,
  • zápcha,
  • polyúria,
  • depresia,
  • hypotenzia,
  • arytmia,
  • ospalosť,
  • zmätenosť vedomia;
  • vývoj psychotických porúch.

Ak hladina vápnika stúpne na 3,7 mmol / l, je nevyhnutná urgentná starostlivosť. Pri hodnotách 4,5 a vyšších sa vyvíja kóma a zástava srdca.

Poškodenie krvného systému

Patologický klon vytláča normálne bunky kostnej drene, „zachytáva“ zdroje z krvotvorby. Okrem toho sa krvotvorba zhoršuje v dôsledku vývoja zlyhania obličiek. V dôsledku toho sa vytvára pancytopénia:

  • Anémia. Znížený hemoglobín a počet červených krviniek (u 60-70% pacientov). Prejavuje sa to všeobecnou slabosťou, bledosťou. lapanie po dychu.
  • Trombocytopénia. Počet krvných doštičiek - krvných buniek zodpovedných za tvorbu krvných zrazenín pri poškodení cievnej steny - klesá. Prejavuje sa krvácaním rôznej intenzity.
  • Leukopénia. Leukocyty - biele krvinky - chránia telo pred infekciami.

Syndróm patológie proteínov

V dôsledku patologických globulínov syntetizovaných zmenenými bunkami sa zvyšuje celková hladina bielkovín v krvi: rýchlosťou 64 - 83 g / l môžu ukazovatele v analýze myelómu dosiahnuť 150 - 180 g / l. Zároveň klesá množstvo gama globulínu a objaví sa m-frakcia produkovaná klonom nádoru.

Nadbytok bielkovín spôsobuje zvýšenie ESR a spontánnu aglutináciu (adhéziu) erytrocytov. Pokúšajúc sa zbaviť prebytočnej látky, telo ju vylučuje močom - vyskytuje sa pretrvávajúca proteinúria: denne sa uvoľní 1 až 10 gramov bielkovín (zvyčajne by to nemalo byť v moči).

Klinicky sa tieto zmeny prejavujú syndrómom zvýšenej viskozity krvi..

Syndróm vysokej viskozity krvi

Je narušený krvný obeh, čo sa prejavuje zmenami vo väčšine orgánov a systémov:

  • videnie sa zhoršuje (trombóza centrálnej sietnicovej žily alebo jej vetiev);
  • zo strany nervového systému sa objavujú bolesti hlavy, závraty, znecitlivenie končatín;
  • zlý obeh v malých cievach nôh spôsobuje trofické vredy;
  • Raynaudov syndróm - patologický vazospazmus rúk a nôh;
  • hlboká žilová trombóza končatín, tromboflebitída;
  • zvýšená viskozita krvi spôsobuje ospalosť, závraty, stratu vedomia.

Poškodenie obličiek (nefropatia)

Zaznamenáva sa to u 50-90% pacientov. Príčiny výskytu:

  • prebytok bielkovín v moči blokuje steny obličkových tubulov, čo spôsobuje ich nekrózu (smrť);
  • klíčenie buniek obličkového myelómu, druh „metastázy“.
  • nerovnováha elektrolytov vedie k prebytku vápniku, ktorý sa ukladá v obličkách;
  • paraamyloidové ložiská.

To všetko skôr alebo neskôr vyvoláva vývoj zlyhania obličiek. Ale jeho príznaky u mnohopočetného myelómu sú zvláštne: chronické zlyhanie obličiek nespôsobuje hypertenziu a opuchy. Zároveň sa zvyšujú fenomény všeobecnej intoxikácie a zvyšuje sa hladina kreatinínu v krvi - indikátor> 173 μmol / l sa považuje za klinicky významný..

Syndróm viscerálnej patológie

Klon nádoru preniká do všetkých orgánov, množí sa a narúša ich prácu. Pečeň a slezina sú prvé, ktoré trpia: zväčšujú sa, objavujú sa príznaky zlyhania pečene.

Neurologický syndróm

Poškodenie centrálneho nervového systému a periférnych nervov vedie k:

  • porušenie citlivosti pokožky, parestézia;
  • znížené reflexy;
  • svalová slabosť, paréza a paralýza;
  • dysfunkcia panvových orgánov;
  • polyneuropatie;
  • poruchy spánkovej fázy;
  • depresia vedomia až kóma.

Známky kompresie miechy spôsobené zlomeninou stavca alebo kompresiou rastúceho nádoru sa vyskytujú asi u ⅓ pacientov.

Syndróm sekundárnej imunodeficiencie

Klon nádoru nie je schopný produkovať normálne imunoglobulíny, preto je obranyschopnosť tela oslabená.

Diagnostika

Hlavnou metódou diagnostiky myelómu je punkcia sterna. Diagnóza je potvrdená, ak sa v bodovej kostnej dreni nachádza viac ako 10% buniek nádorovej plazmy.

Elektroforéza srvátkového proteínu detekuje M-proteín (monoklonálny proteín).

Tretie diagnostické kritérium je dysfunkcia orgánov a tkanív. Pre uľahčenie zapamätania sa používa skratka CRAB:

C - Vápnik - hyperkalcémia> 2,75 mmol / l;

R - Renálne - poškodenie obličiek, ktoré sa prejavuje hladinou kreatinínu> 173 μmol / L;

A - Liečba anémie - hemoglobínu

Chemoterapia

Asymptomatický myelóm sa na liečbu neodporúča. Špecifická terapia je predpísaná, keď sa objavia laboratórne zmeny popísané v predchádzajúcej časti. Samotná vysokodávková chemoterapia, ktorá sa používa na liečbu mnohopočetného myelómu, má sama o sebe mnoho závažných vedľajších účinkov, ktoré môžu byť fatálne vzhľadom na vek pacienta..

Podľa národných klinických pokynov z roku 2016 sa preto na liečbu pacientov do 65 rokov, ktorých všeobecný stav umožňuje použitie tejto metódy, používa terapia vysokými dávkami..

Ak má pacient závažné sprievodné ochorenia alebo je starší ako 65 rokov, používajú sa lieky na cielenú liečbu. Od dnešného dňa registrované v Rusku:

  • Bortezomib;
  • Lenalidomib;
  • Bendamustín;
  • Pomalidomid.

Špecifické schémy a dávky predpisuje lekár.

Transplantácia kostnej drene

Po chemoterapii alebo cielenej liečbe sa odporúča transplantácia kostnej drene. Predtým sa táto operácia považovala za 2-líniovú metódu, ktorá sa predpisovala, keď bola štandardná liečba neúčinná, ale podľa najnovších odporúčaní sa ako prvá línia odporúča transplantácia krvotvorných kmeňových buniek, s výhradou, že u pacientov starších ako 70 rokov sa riziko úmrtia súvisiaceho s transplantáciou zvyšuje na 8%.

Autotransplantácia sa vykonáva pomocou pacientových vlastných buniek odobratých z periférnej krvi (použitie bodovej kostnej drene sa neodporúča). Jeden postup často nestačí, potom sa do šiestich mesiacov vykoná druhá transplantácia - táto schéma sa nazýva tandemová transplantácia.

Alogénna transplantácia (transplantácia buniek darcu) sa používa veľmi zriedka - jednak kvôli problémom s hľadaním darcu, jednak kvôli vysokému riziku komplikácií..

Ako udržiavacia terapia sa používajú nasledujúce:

  • antibiotiká a antivirotiká;
  • antikoagulanciá (lieky znižujúce zrážanie krvi);
  • lieky, ktoré znižujú hladinu vápnika;
  • lokálna radiačná terapia (s hrozbou patologických zlomenín);
  • plazmaferéza;
  • ďalšie techniky zamerané na udržanie tela.

Predpoveď

Prognóza závisí od genetických charakteristík krvného myelómu, štádia ochorenia a celkového stavu pacienta. Medián prežitia je asi 3 roky.

Mnohopočetný myelóm

Mnohopočetný myelóm je malígna proliferácia zrelých diferencovaných plazmatických buniek sprevádzaná zvýšenou produkciou monoklonálnych imunoglobulínov, infiltráciou kostnej drene, osteolýzou a imunodeficienciou. Mnohopočetný myelóm sa vyskytuje s bolesťami kostí, spontánnymi zlomeninami, rozvojom amyloidózy, polyneuropatiou, nefropatiou a chronickým zlyhaním obličiek, hemoragickou diatézou. Diagnózu myelómu potvrdzujú röntgenové údaje kostry, komplexné laboratórne štúdie, biopsia kostnej drene a trepanobiopsia. V prípade myelómu sa vykonáva mono- alebo polychemoterapia, rádioterapia, autotransplantácia kostnej drene, odstránenie plazmocytómu, symptomatická a paliatívna liečba..

  • Klasifikácia myelómu
  • Príčiny a patogenéza myelómu
  • Príznaky myelómu
  • Diagnóza mnohopočetného myelómu
  • Liečba a prognóza myelómu
  • Ceny liečby

Všeobecné informácie

Mnohopočetný myelóm (choroba Rustitsky-Kalera, plazmocytóm, mnohopočetný myelóm) je ochorenie zo skupiny chronických myeloblastických leukémií s léziami lymfoplazmatickej série krvotvorby, ktoré vedú k akumulácii abnormálnych imunoglobulínov rovnakého typu v krvi, narušeniu humorálnej imunity a deštrukcii kostného tkaniva. Mnohopočetný myelóm sa vyznačuje nízkym proliferačným potenciálom nádorových buniek, ktorý postihuje hlavne kostnú dreň a kosti, menej často - lymfatické uzliny a lymfatické tkanivo čreva, sleziny, obličiek a ďalších orgánov..

Myelóm predstavuje až 10% prípadov hematologických malignít. Výskyt myelómu je v priemere 2 - 4 prípady na 100 tisíc obyvateľov a zvyšuje sa s vekom. Spravidla sú pacienti starší ako 40 rokov chorí, deti - vo veľmi zriedkavých prípadoch. Zástupcovia čiernej rasy a mužov sú náchylnejší na myelóm.

Klasifikácia myelómu

Podľa typu a prevalencie nádorového infiltrátu sa rozlišuje lokálna nodulárna forma (solitárny plazmocytóm) a generalizovaná (mnohopočetný myelóm). Plasmacytóm má častejšie kosť, menej často extraoseálnu (extramedulárnu) lokalizáciu. Kostný plazmocytóm sa javí ako jedno ohnisko osteolýzy bez infiltrácie plazmatických buniek do kostnej drene; mäkké tkanivo - nádorová lézia lymfatického tkaniva.

Mnohopočetný myelóm je bežnejší a ovplyvňuje červenú kostnú dreň plochých kostí, chrbtice a proximálnych dlhých kostí. Rozdeľuje sa na viacnásobné, uzlové, difúzne-uzlové a difúzne formy. S prihliadnutím na vlastnosti myelómových buniek sa rozlišujú plazmacytické, plazmablastické a slabo diferencované (polymorfno-bunkové a malobunkové) myelómy. Myelómové bunky nadmerne vylučujú imunoglobulíny rovnakej triedy, ich ľahké a ťažké reťazce (paraproteíny). V tejto súvislosti existujú imunochemické varianty myelómu: G-, A-, M-, D-, E- myelóm, Bens-Jonesov myelóm, nesekretujúci myelóm..

V závislosti od klinických a laboratórnych znakov sa určujú 3 stupne myelómu: I - s malou hmotou nádoru, II - s priemernou hmotnosťou nádoru, III - s veľkou hmotnosťou nádoru.

Príčiny a patogenéza myelómu

Príčiny myelómu nie sú jasné. Pomerne často sa určujú rôzne typy chromozomálnych aberácií. Existuje dedičná predispozícia k rozvoju myelómu. Nárast chorobnosti súvisí s vplyvom rádioaktívneho žiarenia, chemických a fyzikálnych karcinogénov. Mnohopočetný myelóm sa často zistí u ľudí, ktorí sú v kontakte s ropnými produktmi, ako aj u garbiarov, tesárov, poľnohospodárov..

Degenerácia buniek lymfoidnej línie do myelómu začína procesom diferenciácie zrelých B-lymfocytov na úrovni proplasmacytov a je sprevádzaná stimuláciou ich určitého klonu. Rastovým faktorom myelómových buniek je interleukín-6. V myelóme sa nachádzajú plazmocyty rôzneho stupňa zrelosti s atypickými znakmi, ktoré sa líšia od normálu veľkou veľkosťou (> 40 μm), bledým sfarbením, viacjadrovou tvorbou (často 3 - 5 jadier) a prítomnosťou jadierok, nekontrolovaného delenia a dlhej životnosti.

Proliferácia myelómového tkaniva v kostnej dreni vedie k deštrukcii hematopoetického tkaniva, inhibícii normálneho rastu lymfocytov a myelopoézy. Počet erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek v krvi klesá. Myelómové bunky nie sú schopné plne vykonávať imunitnú funkciu v dôsledku prudkého poklesu syntézy a rýchlej deštrukcie normálnych protilátok. Nádorové faktory deaktivujú neutrofily, znižujú hladinu lyzozýmu a narúšajú funkcie komplementu.

Lokálna deštrukcia kostí je spojená s nahradením normálneho kostného tkaniva proliferáciou myelómových buniek a stimuláciou osteoklastov cytokínmi. Okolo nádoru sa tvoria ohniská rozpúšťania kostného tkaniva (osteolýza) bez zón osteogenézy. Kosti mäknú, stávajú sa krehkými, do krvi sa uvoľňuje značné množstvo vápniku. Paraproteíny vstupujúce do krvi sa čiastočne ukladajú v rôznych orgánoch (srdce, pľúca, gastrointestinálny trakt, dermis, okolo kĺbov) vo forme amyloidu.

Príznaky myelómu

Mnohopočetný myelóm v predklinickom období prebieha bez sťažností na nevoľnosť a je možné ho zistiť iba laboratórnym krvným testom. Príznaky myelómu sú spôsobené plazmocytózou kostí, osteoporózou a osteolýzou, imunopatiou, poruchou funkcie obličiek, zmenami kvality a reologických charakteristík krvi..

Mnohopočetný myelóm sa zvyčajne začína prejavovať ako bolesť rebier, hrudnej kosti, chrbtice, kľúčnych kostí, ramennej kosti, panvových a stehenných kostí, ktoré spontánne vznikajú počas pohybu a palpácie. Možné spontánne zlomeniny, kompresné zlomeniny hrudnej a bedrovej chrbtice, vedúce k skráteniu rastu, stlačeniu miechy, ktoré sprevádza radikálna bolesť, porucha citlivosti a motility čriev, močového mechúra, paraplégia.

Myelómová amyloidóza sa prejavuje poškodením rôznych orgánov (srdce, obličky, jazyk, gastrointestinálny trakt), rohovky oka, kĺbov, dermy a je sprevádzaná tachykardiou, srdcovým a renálnym zlyhaním, makroglosiou, dyspepsiou, dystrofiou rohovky, deformáciou kĺbov, infiltrátmi kože, polyneuropatiou. Hyperkalcémia sa vyvíja v závažnom alebo konečnom štádiu myelómu a je sprevádzaná polyúriou, nevoľnosťou a vracaním, dehydratáciou, svalovou slabosťou, letargiou, ospalosťou, psychotickými poruchami a niekedy kómou..

Spoločným prejavom ochorenia je myelómová nefropatia s pretrvávajúcou proteinúriou, cylindrúriou. Zlyhanie obličiek môže byť spojené s rozvojom nefrokalcinózy, ako aj s AL-amyloidózou, hyperurikémiou, častými infekciami močových ciest a hyperprodukciou proteínu Bens-Jones, čo vedie k poškodeniu renálnych tubulov. Pri mnohopočetnom myelóme sa môže vyvinúť Fanconiho syndróm - renálna acidóza so zníženou koncentráciou a prekyslením moču, stratou glukózy a aminokyselín..

Mnohopočetný myelóm sprevádza anémia, zníženie produkcie erytropoetínu. V dôsledku výraznej paraproteinémie dochádza k významnému zvýšeniu ESR (až o 60-80 mm / h), zvýšeniu viskozity krvi a porušeniu mikrocirkulácie. Pri myelóme sa vyvíja stav imunodeficiencie a zvyšuje sa náchylnosť k bakteriálnym infekciám. Už v počiatočnom období to vedie k rozvoju zápalu pľúc, pyelonefritídy, ktoré majú v 75% prípadov závažný priebeh. Infekčné komplikácie patria k hlavným priamym príčinám úmrtnosti na myelóm.

Hypokogulačný syndróm u myelómu je charakterizovaný hemoragickou diatézou vo forme kapilárnych krvácaní (purpura) a podliatin, krvácaní zo slizníc, nosa, tráviaceho traktu a maternice. Solitárny plazmocytóm sa vyskytuje v mladšom veku, má pomalý vývoj, zriedka je sprevádzaný poškodením kostnej drene, kostry, obličiek, paraproteinémiou, anémiou a hyperkalcémiou.

Diagnóza mnohopočetného myelómu

Pri podozrení na myelóm sa vykoná dôkladné fyzikálne vyšetrenie, prehmatanie bolestivých oblastí kostí a mäkkých tkanív, RTG hrudníka a kostry, laboratórne testy, aspiračná biopsia kostnej drene s myelogramom, trepanobiopsia. Ďalej sa v krvi stanovujú hladiny kreatinínu, elektrolytov, C-reaktívneho proteínu, b2-mikroglobulínu, LDH, IL-6 a index proliferácie plazmatických buniek. Vykonáva sa cytogenetická štúdia plazmatických buniek, imunofenotypizácia mononukleárnych krvných buniek.

Pri mnohopočetnom myelóme je zaznamenaná hyperkalcémia, zvýšenie kreatinínu, pokles Hb o 1%. Pri plazmocytóze> 30%, pri absencii príznakov a deštrukcii kostí (alebo jej obmedzenej povahe), hovoria o pomalej forme ochorenia..

Hlavnými diagnostickými kritériami pre myelóm sú atypická plazmatizácia kostnej drene> 10 - 30%; histologické príznaky plazmocytómu u trepanátu; prítomnosť plazmatických buniek v krvi, paraproteín v moči a sére; príznaky osteolýzy alebo generalizovanej osteoporózy. Röntgenové vyšetrenie hrudníka, lebky a panvy potvrdzuje prítomnosť miestnych oblastí úbytku kostnej hmoty v plochých kostiach.

Dôležitou etapou je diferenciácia myelómu na benígnu monoklonálnu gamopatiu neurčitého pôvodu, Waldenstromovu makroglobulinémiu, chronickú lymfocytovú leukémiu, non-Hodgkinov lymfóm, primárnu amyloidózu, kostné metastázy rakoviny hrubého čreva, rakovinu pľúc, osteodystrofiu atď..

Liečba a prognóza myelómu

Liečba mnohopočetného myelómu sa začína okamžite po overení diagnózy, čo umožňuje predĺžiť život pacienta a zlepšiť jeho kvalitu. S pomalou formou je možné očakávať taktiku s dynamickým pozorovaním, kým sa klinické prejavy nezvýšia. Špecifická terapia mnohopočetného myelómu sa vykonáva v prípade poškodenia cieľového orgánu (tzv. CRAB - hyperkalcémia, zlyhanie obličiek, anémia, deštrukcia kostí)..

Hlavnou metódou liečby mnohopočetného myelómu je dlhodobá mono- alebo polychemoterapia s vymenovaním alkylačných liekov v kombinácii s glukokortikoidmi. Polychemoterapia je častejšie indikovaná pre II., III. Štádium ochorenia, I. štádium Bens-Jonesovej proteinémie, progresiu klinických príznakov..

Po liečbe mnohopočetného myelómu sa do roka objavia relapsy, každá následná remisia je menej dosiahnuteľná a kratšia ako predchádzajúca. Na predĺženie remisie sa zvyčajne predpisujú udržiavacie kurzy liekov obsahujúcich interferón-alfa. Úplná remisia sa dosiahne až v 10% prípadov.

U mladých pacientov sa v prvom roku detekcie myelómu po liečbe vysokými dávkami chemoterapie uskutoční autotransplantácia kostnej drene alebo krvných kmeňových buniek. Pri solitárnom plazmocytóme sa používa radiačná terapia, ktorá poskytuje dlhodobú remisiu; ak je neúčinná, je predpísaná chemoterapia, chirurgické odstránenie nádoru.

Symptomatická liečba myelómu sa redukuje na nápravu porúch elektrolytov, kvality a reologických parametrov krvi, hemostatickú a ortopedickú liečbu. Paliatívna starostlivosť môže zahŕňať lieky proti bolesti, pulznú terapiu glukokortikoidmi, radiačnú terapiu a prevenciu infekčných komplikácií..

Prognóza myelómu je určená stupňom ochorenia, vekom pacienta, laboratórnymi parametrami, stupňom zlyhania obličiek a léziami kostí a načasovaním začatia liečby. Solitárny plazmocytóm sa často opakuje s transformáciou na mnohopočetný myelóm. Najhoršia prognóza pre myelóm štádia III B je s priemernou dĺžkou života 15 mesiacov. V štádiu III A je to 30 mesiacov, v II a I A, B štádiu - 4,5-5 rokov. Pre rezistenciu na primárnu chemoterapiu je prežitie menej ako 1 rok.

Mnohopočetný myelóm - klinický obraz, diagnostika, liečba

Mnohopočetný myelóm (MM) je klonálne lymfoproliferatívne ochorenie, ktorého morfologickým substrátom sú malígne plazmatické bunky, ktoré produkujú monoklonálne Ig.

Vyznačuje sa komplexnou a synergickou interakciou nádorových buniek so stromom kostnej drene (BM)..

MM označuje lymfoidné pomaly progredujúce B-bunkové nádory s nízkou malignitou a predstavuje asi 10% hemoblastózy.

Prvý popis mnohopočetného myelómu urobil T. Watson v roku 1840, druhý, dobre zdokumentovaný prípad MM uviedol S. Solly v roku 1844. Výskyt mnohopočetného myelómu v Európe je 2,6–3,3 na 100 000 obyvateľov ročne. Medián veku je 65 rokov, hoci 35-10% pacientov s MM je mladších ako 60 rokov; častejšie sú muži chorí.

Dôležitú úlohu v raste plazmatických nádorov zohráva mikroprostredie stromálnych buniek BM. Produkujú cytokíny a poskytujú podmienky pre miestny rast a diferenciáciu plazmatických buniek.

Podľa D. Durie et al. Sa myelómové bunky vyvíjajú z neskorých periférnych B buniek, ktoré sa diferencujú na štádium plazmablastov alebo pamäťových buniek a vracajú sa do kostnej drene, kde pri interakcii so stromálnymi bunkami prechádzajú konečným štádiom dozrievania na plazmatické bunky.

IL-6 hrá osobitnú úlohu v procese dozrievania a diferenciácie nádorového klonu, ktorý indukuje proliferáciu a diferenciáciu nielen myelómových buniek, ale aj progenitorových buniek patologického klonu, a tiež aktivuje osteoklasty.

Pri agresívnom priebehu alebo progresii MM sa deteguje vysoká hladina IL-6 v sére a veľké množstvo receptorov IL-6 na povrchu plazmatických buniek. Stimulujte proliferáciu plazmatických buniek GM-CSF, IL1, IL-3, IL-5. Inhibujú rast plazmatických buniek IL-2, IL-4, y-interferón.

Klinický obraz

Klinické prejavy mnohopočetného myelómu sú spôsobené jednak infiltráciou kostnej drene, kostí, rozšírením extrabonecerebrálneho nádoru, jednak vylučovaním monoklonálneho paraproteínu..

Jedným z hlavných prejavov ochorenia je poškodenie kostí. Tento proces je založený na zvýšenej resorpcii kostí v dôsledku zvýšenej aktivity osteoklastov a narušenia procesu remodelácie kostí..

Bolesti kostí sú zaznamenané u 70% pacientov, častejšie v plochých (rebrá, chrbtica), menej často v tubulárnych kostiach v dôsledku prítomnosti osteodestrukcie a výskytu spontánnych zlomenín. Röntgenové poškodenie kostného tkaniva sa zistí vo forme generalizovanej osteoporózy, jedného alebo viacerých ložísk osteolýzy alebo patologických zlomenín..

Približne u 10% pacientov sa vyvinie kompresia miechy v dôsledku rastu nádoru zo stavcov do epidurálneho priestoru (prítomnosť zložky mäkkého tkaniva). Patologické zlomeniny tiel stavcov zriedka hrajú významnú úlohu pri vývoji kompresie miechy.

Pri prvej návšteve má asi 60-70% pacientov normocytovú normochromickú anémiu v dôsledku infiltrácie kostnej drene bunkami myelómu a v súvislosti so znížením produkcie erytropoetínu v dôsledku poškodenia obličiek..

Zvýšenie hladiny vápnika v krvnom sére sa pozoruje u 10 - 30% pacientov v dôsledku zvýšenej resorpcie z kostí. Klinicky sa to prejavuje stratou chuti do jedla, nevoľnosťou, vracaním, zápchou, polyúriou, hypotenziou, arytmiou. Hyperkalcémia vedie k zhoršeniu koncentrácie obličiek v dôsledku zníženia reabsorpcie sodíka a zhoršeného účinku antidiuretického hormónu..

V dôsledku toho sa zvyšuje strata sodíka, vody, vyvíja sa hypokaliémia. Tubulárne poškodenie v dôsledku hyperkalcémie vedie k nekróze a rozvoju chronického zlyhania obličiek (CRF), ktoré zvyšuje reabsorpciu vápnika a je ďalším faktorom pri rozvoji hyperkalcémie..

Hepatomegália a splenomegália sa deteguje u 5–15% pacientov a súvisí hlavne s myelomcelulárnou proliferáciou. V zásade sa nádorové infiltráty môžu vyskytovať vo všetkých orgánoch, klinicky sa však prejavujú zriedka. Pre sekundárne plazmocytómy v dôsledku šírenia nádoru z kostí lebky sú charakteristické pretrvávajúce bolesti hlavy. Periférna neuropatia sa pozoruje asi u 15-20% pacientov.

Zlyhanie obličiek je častou komplikáciou MM, ktorá je najvýznamnejším nepriaznivým znakom. Príčinou jeho vývoja je poškodenie rôznych štruktúr nefrónu vylučovaným Ig alebo jeho fragmentmi - ľahkými reťazcami (LC). Normálne sú LC syntetizované v miernom prebytku a ľahko prechádzajú glomerulárnym filtrom.

Viac ako 90% z nich sa reabsorbuje v proximálnom tubule, kde sa katabolizuje v lyzozómoch a rozkladajú sa na oligopeptidy a aminokyseliny. Pri MM možno pozorovať nadmerne vysokú koncentráciu Bence-Jonesovho proteínu v glomerulárnom filtráte, ktorá prevyšuje možnosť jeho väzby kubulinovými receptormi proximálneho tubulu, čo vedie k ďalšiemu zvýšeniu koncentrácie voľnej LC v lúmene tubulov..

Pri dosiahnutí distálnych renálnych tubulov sa LC viaže na proteín Tamm-Horsfall a vytvára bielkovinové odliatky. Prítomnosť veľkého množstva LC môže viesť k prasknutiu lyzozomálnych membrán a uvoľneniu enzýmov do bunky kubického epitelu obličkových tubulov..

V dôsledku toho sa vyvíja akútna tubulárna nekróza, ktorá je morfologickým základom akútneho zlyhania obličiek (ARF). Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju akútneho zlyhania obličiek u MM: dehydratácia, hyperkalcémia, príjem nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ACE inhibítory, röntgenové kontrastné látky.

Druhým spojením vo vývoji myelómovej nefropatie je väzba monoklonálnych LC na glykoproteín Tamm-Horsfall. Výsledný valec upcháva distálny tubul s rozvojom tubulárnej hydronefrózy.

V 10 - 15% prípadov sa u pacientov s MM vyvinie amyloidóza, pretože hlavnou zložkou amyloidových fibríl sú ľahké reťazce alebo ich variabilné oblasti s prevahou ľahkých X-reťazcov. Príznaky amyloidózy sa rozvíjajú pomaly a v klinickom obraze sú podobné primárnej amyloidóze.

Prítomnosť amyloidózy u pacientov s mnohopočetným myelómom sa dá predpokladať pri prítomnosti makroglosie, hemoragického syndrómu, srdcového zlyhania, syndrómu karpálneho tunela a nefrotického syndrómu. Produkcia monoklonálneho proteínu s MM zriedka vedie k zvýšeniu viskozity krvi (iba ak je jeho hladina nad 50 g / l).

Najčastejšie sa syndróm hyperviskozity vyvíja so sekréciou paraproteínov A a G3-rana v dôsledku ich inherentnej tendencie k polymerizácii a prejavuje sa krvácaním, retinopatiou, rozšírenými sietnicovými žilami, neurologickými príznakmi, najmä s rozvinutou paraproteinemickou kómou..

Krvácanie môže byť spojené s trombocytopéniou, zhoršenou adhéziou krvných doštičiek v dôsledku obalenia krvných doštičiek paraproteínom a inhibíciou faktorov zrážania krvi antikoagulanciami produkovanými plazmatickými bunkami. V dôsledku zníženia produkcie normálneho Ig sa znižuje odolnosť proti bakteriálnym infekciám.

Zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR) sa zistí v 70% prípadov v dôsledku prítomnosti paraproteínov v krvnom sére. Mierna leukopénia je charakteristická pre mnohopočetný myelóm; granulocytopénia a trombocytopénia nie sú typické a naznačujú porážku BM alebo myelosupresiu po polychemoterapii (PCT). Pri štúdiu vpichov kostnej drene je zaznamenaná špecifická proliferácia plazmatických buniek; s ložiskovými léziami je nevyhnutná trepanobiopsia.

Počas imunofenotypizácie majú plazmatické bunky fenotyp CD38 +, CD138 +, u niektorých pacientov CD10 +, veľmi zriedka CD19 + a CD20 +. Ako choroba postupuje, sú pozorované bunky s fenotypom CD28 + a CD86 +. Plazmatické bunky neexprimujú CD34. Expresia CD56 nie je vyjadrená vo všetkých prípadoch MM.

Na detekciu monoklonálneho Ig je nevyhnutná elektroforéza sérových bielkovín, imunoelektroforéza a imunofixácia. Paraproteinúria sa zistí u 80% pacientov v pomere k / X 2: 1.

V závislosti od typu Ig vylučovaného plazmatickými bunkami sa rozlišujú nasledujúce typy MM:

IgG myelóm je „typický“ MM diagnostikovaný v 60-70% prípadov primárneho mnohopočetného myelómu. Je charakterizovaná častými infekčnými komplikáciami..

Myelóm IgA je diagnostikovaný v 20% prípadov. Charakterizovaná prítomnosťou príznakov a znakov v dôsledku hyperviskozity séra v dôsledku tendencie molekúl IgA vytvárať diméry.

Myelóm IgD sa vyznačuje agresívnym priebehom; muži v strednom veku ochorejú častejšie. Extramedulárne lézie so zložkou mäkkého tkaniva sú veľmi časté. Často sú postihnuté obličky, pretože ťažké reťazce IgD sa stabilne viažu na nadmerne syntetizované nefrotoxické X-reťazce..

Myelóm IgE je zriedkavý, klinicky agresívny a mladí muži ochorejú s väčšou pravdepodobnosťou. V asi 25% prípadov sa pozoruje leukemizácia so zvýšením počtu plazmatických buniek v periférnej krvi nad 20,0 x 109 / l..

U iných typov MM nie je transformácia na leukémiu plazmatických buniek častá, zvyčajne ide o predčasný prejav neoplázie plazmatických buniek..

Ochorenie ľahkým reťazcom (Bens-Jonesov myelóm) je agresívny variant MM, ktorý syntetizuje iba ľahké reťazce K alebo X. Ochorenie K-reťazcom je dvakrát častejšie ako ochorenie X-reťazcom. Sérový proteín je zvyčajne v normálnych medziach. sekundárne poškodenie obličiek spôsobuje glomerulárnu filtráciu ľahkých reťazcov.

Diagnóza mnohopočetného myelómu

Pri diagnostikovaní MM vedú tieto kritériá:

- prítomnosť viac ako 12% plazmatických buniek v myelograme a / alebo infiltrácia plazmatickými bunkami v biopsii postihnutého tkaniva,
- monoklonálny Ig s imunoelektroforézou (obsah IgG v sére viac ako 35 g / l alebo IgA viac ako 20 g / l alebo moč na - alebo X-ľahké reťazce viac ako 1,0 g / deň),
- prítomnosť ložísk osteolýzy alebo difúznej osteoporózy.

Diagnóza MM je stanovená iba vtedy, ak sú kombinované najmenej dve z týchto troch hlavných kritérií, prítomnosť prvého kritéria je povinná..

Ak existuje podozrenie na mnohopočetný myelóm, je potrebné rozlišovať medzi tlejúcou a symptomatickou MM. Tlejúci myelóm sa overuje, ak je monoklonálny Ig v sére 30 g / l alebo vyšší a / alebo plazmatické bunky v BM sú 10% alebo viac, ale neexistujú klinické príznaky ani poškodenie orgánov vrátane absencie ložísk osteolýzy..

Plazmacytózu so strednou paraproteinémiou možno pozorovať pri primárnej amyloidóze, kolagenóze; v rakovinových metastázach sa vyskytuje mnohopočetné lézie kostí s infiltráciou kostnej drene do plazmy a paraproteinémia.

Požadovaný rozsah vyšetrenia pre podozrenie na MM:

- anamnéza a fyzikálne vyšetrenie,
- kompletný krvný obraz s počtom krvných doštičiek,
- elektroforéza sérových a močových proteínov so stanovením celkového proteínu, množstva, triedy a typu Ig v sére a / alebo denného množstva moču,
- morfologické vyšetrenie kostnej drene alebo nádorového tkaniva,
- biochemický krvný test na stanovenie hladiny kreatinínu, močoviny, kyseliny močovej, B2-mikroglobulínu, vápnika,
- Röntgen kostí kostry (ploché kosti, ak existuje klinika - zvyšok kostí).

Magnetická rezonancia (MRI) pre podozrenie na stlačenie miechy alebo poranenie chrbtice.

V roku 1975 D. Durie a S. Salmon navrhli postupný systém MM. Klasifikácia je založená na koncepcii progresie nádoru a korelácii medzi hmotnosťou nádoru určenou produkciou paraproteínu, klinickými prejavmi a prognózou u pacientov s mnohopočetným myelómom..

Stupeň I: hladina hemoglobínu viac ako 100 g / l, normálna hladina vápnika v sére, absencia osteodestrukcie alebo prítomnosť jednej lézie, hladina IgG 70 g / l, IgA> 50 g / l, proteín Bens-Jones elektroforézou viac ako 12 g / deň, c2 -mikroglobulín> 6 mg / l.

Ďalšie etapy:

A - kreatinín v sére 170 μmol / l.

V roku 2005 bol navrhnutý postupný systém ISS (International Stading System) MM, ktorý zohľadňuje hladinu β2-mikroglobulínu a sérového albumínu.

Fáza I: B2 - mikroglobulín 35 g / l.

Fáza II: A - B2-mikroglobulín 3,5 mg / l, ale 5,5 mg / l.

Systém ISS sa používa v USA, Európe a Ázii a nie je horší v prediktívnej účinnosti ako inscenačné systémy D. Durie a S. Salmon u pacientov mladších ako 65 rokov..

Klinický obraz zriedkavých foriem mnohopočetného myelómu

„Tlejúci“ (malátny) myelóm

Vyskytuje sa u 2 - 4% pacientov s MM. Kurz je prakticky bez príznakov. Stav pacientov je uspokojivý, neexistujú ložiská osteolýzy. Hladina hemoglobínu nie nižšia ako 100 g / l, obsah vápnika a kreatinínu v normálnych medziach.

Niektorí pacienti nemajú príznaky progresie po mnoho rokov. Signálom pre začatie liečby je výskyt klinických príznakov, nové ložiská osteolýzy, zvýšenie hladiny paraproteínu a zvýšenie proliferačného indexu plazmatických buniek..

Nevylučujúci myelóm

Osteosklerotický myelóm

Solitárny plazmocytóm s postihnutím kostí alebo mäkkých tkanív

V tejto forme nedochádza k poškodeniu kostnej drene; paraproteín chýba alebo sa zistí v zanedbateľných množstvách. Toto ochorenie sa vyskytuje u mladších ľudí v porovnaní s hlavnou skupinou pacientov. Rozlišujte medzi solitárnymi kosťami a plazmocytómami mäkkých tkanív.

Osamelé ohniská v kostiach sú častejšie lokalizované v stavcoch a dlhých kostiach, zatiaľ čo bola zistená vysoká frekvencia premeny na systémový mnohopočetný myelóm. Pri lokalizácii mäkkých tkanív sú častejšie postihnuté horné dýchacie cesty, je však možné akékoľvek poškodenie orgánov. Účinnosť terapie je pri tejto možnosti oveľa vyššia.

Plazmablastická leukémia

U pacientov s MM je v periférnej krvi takmer vždy detekovaný malý počet plazmatických buniek. BM plazmatické bunky týchto pacientov exprimujú CD56. Ak ich počet v krvnom teste presiahne 20% a ich absolútny počet je> 2,0 / 10/9 / l s fenotypom buniek CD56, potom sa stanoví diagnóza plazmablastickej leukémie (PL).

Rozlišujte medzi primárnou formou PL, ak sa počas primárnej diagnózy zistí vysoké percento plazmatických buniek v periférnej krvi, a sekundárnou, keď dôjde k leukemizácii v terminálnom štádiu ochorenia..

Primárna PL je bežnejšia v mladšom veku a je častejšie sprevádzaná splenomegáliou a lymfadenopatiou. S ním je zaznamenaná trombocytóza, hladina paraproteínu je nižšia, osteolýza je menej výrazná. Terapia primárnej a sekundárnej PL je neúčinná.

Terapia

Len čo sa stanoví diagnóza mnohopočetného myelómu, cytostatická liečba sa nezačne vo všetkých prípadoch. Za prítomnosti „tlejúceho“ myelómu sú očakávané taktiky oprávnené; v niektorých prípadoch v I. štádiu bez klinických prejavov pri absencii detekovateľných ložísk osteolýzy a pri nízkej hladine paraproteínu možno zahájenie liečby odložiť.

Pretože MM je generalizovaný nádor z plazmatických buniek, na liečbu primárnych pacientov sa používa nasledujúci algoritmus.

Existuje skupina pacientov, ktorí môžu podstúpiť autotransplantáciu krvotvorných kmeňových buniek (HSCT). Použitie režimu VAD (vinkristín, doxorubicín, dexametazón) ako predtransplantačnej indukčnej liečby sa neodporúča..

Najčastejšie používaným indukčným režimom je talidomid / dexametazón (thal / dex), lenalidomid / dexametazón (len / dex), bortezomib / thalidomid / dexametazón (VTD) alebo iné režimy indukčnej liečby založené na bortezomide (Velcade)..

V roku 2004 B. Barlogie a kol. publikoval výsledky liečby pacientov s primárnym mnohopočetným myelómom v štádiu progresie podľa protokolu celkovej terapie TT2.

Protokol obsahuje nasledujúce fázy:

- indukcia podľa režimov VAD (vinkristín, adriamycín, dexametazón),
- DCEP (dexametazón, cyklofosfamid, etopozid, platina),
- CAD (cyklofosfamid, adriamycín, dexametazón); po indukčnom cykle sa odoberú kmeňové bunky periférnej krvi (PBSC) a uskutoční sa ďalší cyklus DCEP,
- dvojitý (tandemový) TSSCB pre myeloabláciu melfalanom pred každým TSSCB,
- potransplantačná konsolidácia podľa schémy DPACE (dexametazón, platinol, adriamycín, cyklofosfamid, etopozid) každé tri mesiace po dobu jedného roka, pričom dexametazón užíval 4 dni každé 4 týždne,
- udržiavacia liečba interferónom s krátkymi kúrami dexametazónu každé tri mesiace.

Vo všetkých fázach liečby niektorí z pacientov neustále užívali talidomid v dávke 100 mg / deň s hladinou krvných doštičiek nad 100,0 x 109 / l, druhá časť pacientov neužívala talidomid vôbec, čo neviedlo k rozdielu v celkovom prežití v oboch skupinách.

V súčasnosti najefektívnejšou metódou liečby primárnych pacientov s MM je liečba podľa protokolu celkovej terapie TT3.

Protokol obsahuje fázy:

- indukcia v režimoch VTD (Velcade, talidomid, dexametazón),

- PACE (cisplatina, doxorubicín, cyklofosfamid, etopozid);
dva indukčné cykly sa vykonávajú počas 8 týždňov odberom SCPC po 1. cykle v dávke 2,0 x 107 / kg hmotnosti pacienta,

- dvojitý (tandemový) SCBTC v prípade myeloablácie melfalanom pred každým CCBCC v intervale 2-6 mesiacov po začiatku liečby,

- Konsolidácia podľa schémy VTD-PACE dvakrát: prvý cyklus v období 1,5 - 4 mesiacov po prvej transplantácii; druhý - v období 2-4 mesiacov po prvom cykle, keď bola hladina krvných doštičiek vyššia v intervale medzi indukčnými cyklami a PBMC, užívali pacienti dexametazón v dávke 20 mg / deň počas 1-4 dní každé 3 týždne spolu s talidomidom v dávke 50 mg / deň nepretržite; po 1. a 2. cykle konsolidácie užívali pacienti dexametazón v dávke 20 mg / deň počas 1-4 dní každé tri týždne s konštantným príjmom talidomidu v dávke 100 mg / deň;

- udržiavacia terapia sa začala 1-4 mesiace po druhom cykle konsolidácie; VTD cykly sa uskutočňovali každých 28 dní počas 1 roka (Velcade 1,0 mg / m SC v 1., 4., 8., 11. deň; thalidomid 100 mg / deň nepretržite; dexametazón 20 mg / deň 1-4, 8-11 dni cyklu); počas 2. a 3. roč. TD cykly sa podávali každých 28 dní (talidomid 100 mg každý druhý deň, dexametazón 20 mg / deň 1-4 dni cyklu).

Pacienti, ktorí nemôžu podstúpiť auto-HSCT, dostávajú štandardnú liečbu alkylačnými látkami.

Najčastejšie sa používajú nasledujúce režimy chemoterapie:

Protokol MAT (vykonáva sa každé 4 týždne):

melfalan 4 mg / m2 perorálne 1 - 7 dní,
prednison 40 mg / m2 ústami 1-7 dní,
talidomid 100 mg perorálne 1 - 28 dní.

K dispozícii je celkom 6 kurzov. Udržiavacia liečba je talidomid v dávke 100 mg. denne nepretržite, kým sa nevyvinie relaps alebo rezistencia na lieky.

Protokol VMPT (kurz sa opakuje každých 35 dní, absolvuje sa celkovo 6 kurzov):

Velcade 1,3 mg / m2 IV / IV deň 1, 4, 15, 22,
melfalan 6 mg / m2 perorálne 1 - 5 dní,
prednison 60 mg / m2 perorálne 1-5 dní,
talidomid 50 mg perorálne denne nepretržite bez prerušenia.

Protokol Ministerstva prírodných zdrojov (kurz sa opakuje každých 28 dní, koná sa spolu 9 kurzov):

melfalan 0,18 mg / kg orálne 1-1 deň,
prednizolón 2 mg / kg perorálne 1-1 deň,
lenalidomid (revlimid) 10 mg perorálne 1 - 21 dní.

Udržiavacia liečba - lenalidomid 10 mg / deň 1–21 dní každé 4 týždne, kým nedôjde k progresii rezistencie alebo ochorenia.

Protokol VMBCP (M2) (kurzy sa opakujú každých 35 dní, celkovo 6 - 8 kurzov):

vinkristín 1,4 mg / m2 i.v. v 1. deň,
karmustín 1 mg / kg IV 1. deň,
cyklofosfamid 400 mg / m2 i.v. v 1. deň,
melfalan 8 mg / m2 perorálne 1 - 7 dní,
prednison 40 mg / m2 ústami 1-7 dní.

Protokol VMCP (opakuje sa každých 21 - 28 dní):

vinkristín 1,0 mg / m2 i.v. v 1. deň,
melfalan 6 mg / m2 perorálne 1-1 deň,
cyklofosfamid 125 mg / m2 IV IV 1-1 deň,
prednison 60 mg / m2 ústami 1-1 deň.

MM je vysoko rádiosenzitívny nádor, ale radiačná terapia (RT) ako nezávislá metóda sa používa zriedka - iba v prípade plazmocytómu pri absencii M-zložky. Neexistuje konsenzus o tom, ktorá celková ohnisková dávka (SOD) je optimálna, a v SOD 24-35 Gy sa používa lokálna RT na účely anestézie alebo na zóny s podozrením na zlomeniny tubulárnych kostí za prítomnosti osteodestrukcie..

Pri stlačení miechy je SOD 24 Gy, častejšie v kombinácii s hormonálnou liečbou. Z komplikácií rádioterapie je nežiaduca predĺžená myelosupresia a radikulárny syndróm; v ojedinelých prípadoch je pri ožarovaní hrudnej alebo krčnej chrbtice možný vývoj dolnej paraparézy. V prípade patologických zlomenín dlhých kostí je možné vykonať osteosyntézu; na kompresné zlomeniny stavcov v krčnej a hrudnej oblasti - osteosyntéza.

V posledných rokoch sa na klinike používajú bisfosfonáty - Bonefos, Bondronate, Aredia. Tieto lieky potláčajú aktivitu osteoklastov, aktiváciou apoptózy skracujú ich životnosť. Výsledkom je, že intenzita ossalgie klesá, šírenie osteodeštrukcie je potlačené a frekvencia zlomenín klesá; znížená hladina vápnika v krvi.

Pri kompresii miechy je hlavnou liečbou RT; dekompresná laminektómia je pomerne zriedkavá. Na prevenciu chronického zlyhania obličiek sa liečia infekcie močových ciest a pred začatím liečby PCT sa vykonáva masívna hydratácia; s ťažkou urémiou - hemodialýza.

Plazmaferéza sa používa pri syndróme hyperviskozity s hyperproteinémiou nad 130 - 140 g / l a s paraproteinemickou kómou. S hlbokou anémiou, transfúziou erytromasy a v niektorých prípadoch s podávaním erytropoetínu.